Controverses dans le traitement par bisphophonates: utilisation dans l'insuffisance rénale et l'ostéonécrose de la mâchoire

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Ghislaine SURREL

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Rapporté par Annie-Claude Hecart (CHU de Reims) d'après la communication :
Controversies in Bisphosphonate Therapy 2006: Use in Renal Insufficiency and Osteonecrosis of the Jaw.
Meryl S LeBoff, Brigham & Women's Hosp, Boston, MA; Harvard Med Sch, Boston, MA
Retrouvez l'abstract en ligne
ENDO 2006 - 24-27 juin (Boston)

Les bisphophonates sont largement utilisés dans le traitement de l'ostéoporose, des hypercalcémies malignes, des métastases osseuses et de la maladie de Paget. Bien qu'ils soient utilisés depuis longtemps, des incertitudes persistent quant à leur sécurité dans l'insuffisance rénale. La question se pose d'autant plus que le risque d'ostéoporose et d'insuffisance rénale augmente avec l'âge. Les bisphosphonates sont excrétés par le rein et peuvent s'accumuler en cas d'IR. Le risque est principalement représenté par une hypocalcémie. Bien qu'une étude récente suggère que le risédronate puisse être utilisé à différents stades de l'IR les biphosphonates restent contre indiqués en cas de clearance à la créatinine infèrieure à 30mg/min, et des travaux complémentaires restent nécessaires.
L'ostéonécrose de la mâchoire se présente cliniquement comme une douleur, avec oedème, mise à nu et lésion osseuse au niveau de la mandibule, faisant suite souvent à des soins dentaires. Elle est rarement spontanée. Le risque existe surtout avec l'utilisation IV des bisphophonates, Les facteurs de comorbidité (chimio, corticothérapie, radiothérapie, anémie..) sont très fréquents. La maladie sous-jacente osseuse parait être déterminante (Paget, métastases,myélome, ostéoporose…). La fréquence retrouvée dans une étude rapportée est de 33 cas sur 4000 cancers traités, soit 0,83%, après de 4 à 64 mois de traitement. La fréquence et la rapidité d'apparition paraissent plus grandes avec l'acide zolédronique qu'avec l'acide pamidronique.les fréquences rapportées avec la voie orale pour l'alendronate et le risédronate est de 1/100 000 patient-année. L'hypothèse physio-pathologique semble être de type ischémie, due à la suppression du turn over osseux associé à des phénomènes vasculaires.
Il est donc nécessaire de réaliser une prévention, lors de l'utilisation au long cours des bisphosphonates, avec une bonne hygiène bucco-dentaire, des soins dentaires réalisés avant et pendant le traitement avec précautions. Les soins dentaires chirurgicaux type extractions qui constituent un risque majeur seront réalisés si possible avant mise en place du traitement.

Date de publication : 26-06-2006