L'IRM cardiaque Une entrée dans l'imagerie fonctionnelle

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Article du 01-Déc-2005 par Catherine FABER

L'IRM a un intérêt démontré depuis plusieurs années dans l'étude morphologique du cœur. Grâce aux améliorations techniques dont elle a bénéficié récemment, cet examen commence également à prendre une place parmi les méthodes d'imagerie fonctionnelle du myocarde*.

DANS LES PATHOLOGIES cardiaques non ischémiques, l'IRM a plusieurs indications morphologiques. « Elle est utile pour l'exploration de certaines cardiopathies congénitales du fait des possibilités d'exploration tridimensionnelles, pour les tumeurs cardiaques, afin d'essayer d'obtenir une caractérisation tissulaire et un bilan d'extension et pour l'exploration de péricardites récidivantes ou de suspicion de péricardite constrictive », explique une équipe lilloise représentée par Jean-Paul Beregi. L'IRM a également des applications dans l'exploration du myocarde au cours d'affections comme les myocardites, les cardiopathies hypertrophiques, les cardiomyopathies de surcharge et les cardiomyopathies dilatées.
Au terme d'une étude réalisée chez plus de 30 patients suspects de myocardite (tableau de syndrome coronarien aigu sans anomalie notable à la coronarographie), Damien Mandry et coll. (Vandoeuvre-lès-Nancy, Nancy) concluent que « les anomalies observées en IRM, et en particulier les prises de contraste sous-épicardiques non systématisées dans un territoire coronarien sont une aide précieuse au diagnostic de myocardite ». Dans certaines formes difficiles de cardiomyopathie hypertrophique primitive - celles observées chez les sportifs ou les formes limitées -, l'utilité potentielle de l'IRM sur le plan diagnostique, mais aussi pronostique (identification des critères de sévérité) apparaît dans une étude sur 21 cas menée par SG Pasian et coll. (Paris).
Enfin, l'IRM peut aussi apporter une aide dans l'exploration des cardiopathies rythmiques et des valvulopathies cardiaques. « L'IRM cardiaque permet une analyse simultanée du mécanisme des valvulopathies, de leur retentissement aortique et cardiaque, complète V. Mougenot (Lyon). L'étude de la valve aortique apparaît très fiable et se justifie en première intention y compris lors de l'analyse de l'aorte thoracique. » Selon le Dr Beregi, « l'IRM cardiaque est l'examen pivot dans l'exploration myocardique et l'examen de recours en cas de discordance entre la clinique et les autres examens comme l'échographie ».

Dans la maladie coronaire.

Dans l'exploration de la maladie coronaire, cet examen a trois grandes indications que rapportent Alexis Jacquier et coll. (Marseille, Lyon). La première est la recherche de l'ischémie myocardique nécessitant une épreuve d'effort pharmacologique. La deuxième concerne le bilan postinfarctus, avec, d'une part, le calcul des index de la fonction cardiaque et, d'autre part, un bilan morphologique à la recherche des complications mécaniques, péricardiques et de l'apparition de thrombus. « L'IRM réalise une cartographie précise de la viabilité myocardique et des zones des parenchymes hibernants ou sidérés. »
Enfin, le Dr Jacquier souligne son « intérêt majeur dans le bilan étiologique d'une cardiopathie dilatée à la recherche d'une origine ischémique ». En revanche, « l'exploration anatomique du réseau coronarien et des plaques athéromateuses n'est pas fiable ou possible à ce jour » et « l'exploration des valvulopathies post-ischémiques reste le domaine de prédilection de l'échographie Doppler ».

Les épreuves de stress en IRM.

Par ailleurs, comme le note Didier Revel (Lyon), « deux domaines justifient la combinaison d'acquisitions appropriées en IRM avec l'administration d'un agent pharmacologique : l'étude de la microcirculation sous épreuve de vasodilatation pour le diagnostic du retentissement myocardique des sténoses coronaires significatives et celle de la contractilité sous stimulation inotrope pour le diagnostic prédictif de la récupération contractile postrevascularisation ». Il s'agit d'indications reconnues comme étant de classe II, précise-t-il. Elles constituent « des alternatives à la scintigraphie myocardique sous adénosine ou dipyridamole pour la première et l'échocardiographie sous dobutamine pour la seconde ».

Avec ou sans cardiologue ?

A la question peut-on envisager l'IRM de stress sans cardiologue, Elie Mousseaux (Paris)que « les radiologues sont à même de réaliser ces examens à risque au même titre que beaucoup d'autres examens radiologiques pouvant entraîner des complications, des gestes de réanimation ou une expérience dans la manipulation de certaines drogues ». Mais à la condition d'une connaissance précise des indications et des limites de ces stress « vis-à-vis d'une autre méthode d'imagerie sans stress », des effets secondaires et des contre-indications des drogues les plus souvent utilisées et de la gestion thérapeutique des complications potentielles (bronchospasme, trouble conductif, hyperexcitabilité ventriculaire...). « Ces prérequis médicaux, associés à une surveillance particulière des patients durant des protocoles adaptés et standardisés en fonction de la demande clinique, sont indispensables au développement de cette méthode d'IRM. »

> Dr CATHERINE FABER

*D'après des communications présentées aux JFR 2005.

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