Le médecin traitant et les parcours de soins entrent en application vendredi

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Xavier Bertrand : « Je n'ai pas d'inquiétude »

« Ni pause ni report » : ainsi s'exprime Xavier Bertrand, ministre de

la Santé

et des Solidarités, à quatre jours de l'entrée en vigueur officielle du système du médecin traitant. Les augmentations de tarifs et dépassements s'appliqueront dès le 1er juillet. Il « ne croit pas » pas à la mise en place de files d'attente chez le spécialiste. « Imminent », le décret sur les contrats complémentaires responsables « soutient clairement » la réforme. La baisse du remboursement hors parcours de soins est renvoyée « au plus tard au 1er janvier 2006 ». Cette pénalisation sera « modérée » et les médecins qui s'installent bénéficieront d'un « moratoire ». Xavier Bertrand fait profil bas sur les économies à attendre du dossier médical qui « n'est pas un outil de gestion de l'assurance-maladie ». Enfin, il va demander avant le 30 juin de « lancer les discussions » sur le secteur optionnel des chirurgiens qui devra être « attractif ».

« Je mesure le malaise des chirurgiens. Le secteur optionnel ne sera pas enterré »(Photo S Toubon/"le Quotidien")

LE QUOTIDIEN - A quatre jours de la mise en place officielle des parcours de soins autour du médecin traitant, êtes-vous confiant ? Une pause est-elle, oui ou non, à l'ordre du jour ?

XAVIER BERTRAND - Il n'y aura ni pause ni report. Aujourd'hui, lundi, près de 20 millions de Français ont choisi un médecin traitant en moins de cinq mois. Deux tiers des personnes qui sont allées chez un médecin ont fait leur choix. L'autre aspect de la réussite, c'est l'engagement des médecins généralistes puisque 98 % d'entre eux, à un moment ou à un autre, ont rempli un formulaire. Un grand nombre de déclarations vont arriver le 1er juillet. Cela dit,

la Cnam

devra encore faire quelques réglages, par exemple pour ne pas compliquer la tâche des médecins dans les cabinets de groupe et de leurs patients.

Six organisations, dont

la Mutualité

française et

la Cfdt

, ont demandé un report des hausses de tarifs et des dépassements prévus au 1er juillet. Quelle est votre réponse ?

Une convention a été signée, il faut évidemment respecter cette signature. Ce texte a toute sa légitimité et son importance, je ne vois pas pourquoi ses termes seraient subitement remis en cause. Il n'y aura aucun report tarifaire. Sur la question des dépassements d'honoraires, je rappelle qu'ils sont à la fois plafonnés dans leur montant et limités par rapport au volume d'activité.

MG-France prétend qu'un seul aspect de la réforme se met en place le 1er juillet : la liberté tarifaire sans les règles médicalisées et les garanties pour les patients.

Je recevrai avant le 1er juillet les syndicats de médecins pour examiner avec eux les modalités pratiques du passage au médecin traitant et pour attirer leur attention sur un impératif : préserver l'égal accès aux soins chez le spécialiste, que le patient soit envoyé par le médecin traitant ou qu'il vienne directement. Avec Philippe Bas, je verrai d'ici à vendredi Frédéric van Roekeghem (directeur de

la Cnam

, ndlr) pour examiner l'action des conciliateurs mis en place dans chaque caisse primaire. Et je me tiendrai personnellement informé de cette question de l'accès au spécialiste. Je n'ai pas d'inquiétude. Mais j'ai demandé aux syndicats de salariés et aux représentants d'associations d'usagers de me faire remonter les problèmes du terrain. Je ne crois pas à la mise en place de files d'attente, à un accès « sélectionné » des malades. C'est méconnaître la déontologie des médecins et l'attachement à leur clientèle.

UN PATIENT QUI DECIDE D'ALLER VOIR DIRECTEMENT UN MEDECIN NOUVELLEMENT INSTALLE NE SERA PAS MOINS BIEN REMBOURSE

Quand sera publié le décret sur les contrats « responsables », qui doit statuer sur les règles de prise en charge des dépassements « hors parcours » par les complémentaires ?

La sortie de ce texte est imminente, même s'il a vocation à s'appliquer au 1er janvier 2006. La concertation a été large et si le décret n'est pas publié c'est aussi à cause des difficultés de délais de la constitution de l'Unoc (Union nationale des organismes complémentaires qui doit examiner le texte). Quant au contenu, les intéressés savent très bien à quoi s'en tenir. J'ai jugé qu'il ne pouvait pas y avoir de demi-mesure, comme le proposaient les assureurs privés (

la Ffsa

prônait un remboursement partiel des 7 euros de dépassements hors parcours). Il fallait que ces contrats responsables soutiennent clairement la réforme du médecin traitant. Bref, il fallait rendre les choses lisibles pour les assurés. Ce sera le cas. Il fallait aussi protéger les assurés contre le risque d'augmentation des tarifs des complémentaires de 10 ou 15 % constaté par le passé. D'un autre côté, il n'était pas dans mon intention de revenir sur le secteur II à travers les contrats responsables.

Autre décret attendu, celui sur la diminution du taux de remboursement. Quand s'appliquera-t-il et quelle pénalisation souhaitez-vous pour les patients qui ne respectent pas le parcours de soins ?

Le décret sur la modulation du ticket modérateur s'appliquera au plus tard au 1er janvier 2006. Nous n'allions quand même pas moins bien rembourser au 1er juillet un patient qui aurait vu son médecin pour la première fois parce qu'il n'a pas été malade avant. Après une phase de concertation, la décision reviendra à l'Uncam sur une proposition du gouvernement. Je demanderai une augmentation modérée du ticket modérateur. Sur ce point, je vais engager une concertation avec les jeunes médecins. Pour instaurer un moratoire afin que ceux qui s'installent bénéficient d'une période raisonnable pour se constituer une clientèle. De cette façon, un patient qui décide d'aller voir directement un médecin nouvellement installé ne sera pas moins bien remboursé.

De nombreuses incertitudes planent sur l'efficacité économique de la réforme. Croyez-vous que les dépenses 2005 resteront dans les « clous » de l'Ondam ?

Pour le cinquième mois consécutif, la tendance à la modération des soins de ville s'est confirmée, même s'il n'est pas question de crier victoire. Au-delà du bon résultat des IJ et de la stabilisation des honoraires, certaines prescriptions commencent à diminuer. Nous sommes bien partis pour respecter l'Ondam 2005 et la commission des comptes prévoit un déficit de la branche maladie de 8,3 milliards d'euros en fin d'année, ce que personne ne croyait possible il y a six mois.

La commission des comptes a souligné le risque de dérapage des dépenses hospitalières...

Je porte une attention particulière à l'hôpital. Ce sera une priorité de mon action dès la rentrée 2005. Je suis aux côtés des personnels, mais je veux que les réformes importantes qui ont été décidées s'appliquent sur le terrain dans le sens d'une modernisation et d'une meilleure gestion. S'il y a des réglages indispensables, je saurai les faire en concertation.

Prévoyez-vous une rallonge de crédits pour les établissements ?

Avec l'Ondam qui a été voté, il y aura 2 milliards d'euros de plus pour le fonctionnement des hôpitaux à la fin de l'année 2005 par rapport à la fin de 2004. Il est vrai que les premières notifications ont conduit certains hôpitaux à se poser des questions.

La Dhos

a débloqué sur ses réserves 190 millions d'euros délégués aux ARH dès avril et alloués aux hôpitaux. Il n'y aura pas de budget en recul cette année. Nous aurons aussi des crédits complémentaires pour les revalorisations salariales qui ont été décidées dans le cadre des négociations pour la fonction publique hospitalière à hauteur de 110 millions d'euros en 2005.

La T

2A exacerbe l'antagonisme hôpitaux/cliniques. Comment calmer le jeu ?

Le comité d'accompagnement des réformes à l'hôpital doit jouer son rôle. Et j'ai demandé à l'Igas une mission d'inspection sur les modalités de la convergence tarifaire. Je ne veux pas d'antagonisme entre le public et le privé, d'autant que je veux travailler en même temps à un plus grand décloisonnement entre la ville et l'hôpital.

Le conseil de l'Uncam s'est opposé à toute réouverture du secteur II et a reporté sine die la création d'un secteur optionnel, pourtant inscrit dans l'accord d'août 2004 sur la chirurgie. Que comptez-vous faire ?

Tous les éléments de l'accord « chirurgie » seront respectés. Pour régler le fameux point 9, il faut engager avant la fin du mois les discussions avec tous les partenaires concernés. L'Uncam a indiqué qu'il ne s'agit pas de rouvrir le secteur II. Mais j'ai conscience que si on ne fait rien, si on ne met pas en place dès maintenant un secteur optionnel attractif, aussi bien pour les médecins de secteur I que pour ceux du secteur II, tous les futurs chirurgiens iront s'installer en secteur II. Je n'attendrai pas le 30 juin pour indiquer qu'il faut lancer les discussions. Je répète qu'il ne faut pas de mesurettes en la matière mais un nouveau secteur vraiment attractif, sinon il n'intéressera personne. Je mesure le malaise des chirurgiens. Le secteur optionnel ne sera pas enterré.

Dans le domaine de la permanence des soins, la sectorisation départementale qui doit permettre d'appliquer les nouveaux tarifs d'astreinte n'est toujours pas achevée. Que comptez-vous faire ?

Dans chaque département, les revalorisations doivent s'appliquer dès que les arrêtés préfectoraux sont parus. Sans attendre que le dispositif soit bouclé au niveau national. Sur ce sujet, je suis en train de relancer les préfets, chargés de réunir les Codamups (1), ce qui a été fait. Je vais aussi rencontrer les libéraux car la nouvelle permanence des soins doit avoir pris sa mesure cet été, notamment dans le cadre du plan canicule. L'ensemble du dispositif de permanence des soins sera évalué prochainement.

Vous avez confirmé le lancement des expérimentations sur le dossier médical personnel à l'automne. Croyez-vous encore que cet outil apportera 3,5 milliards d'euros d'économies par an dès 2007 ?

Plus j'avance sur le dossier médical personnel, plus je le simplifie. Nous ne ferons pas de construction gigantesque, au contraire. Je veux partir des pratiques existantes et de ce qui se fait déjà au sein du cabinet médical et à l'hôpital. Nous allons d'abord lutter contre la iatrogénie et les redondances. Il n'y aura pas de double saisie pour les médecins, c'est essentiel à mes yeux. Les patients et les médecins doivent reprendre la place centrale dans le DMP car il n'est pas seulement l'affaire des industriels et des hébergeurs. Ce sont les médecins qui feront vivre le DMP, j'ai donc besoin que ses critères répondent à leurs attentes. Pour le reste, je n'ai jamais présenté le DMP comme un outil de gestion de l'assurance-maladie. Qu'il soit un levier de la maîtrise médicalisée, par exemple pour éviter les actes inutiles, c'est une évidence. Le DMP ne consiste pas à réaliser une prouesse technique. Il est là pour améliorer la qualité des soins.

La question de la sécurité des médecins dans leur exercice se pose de nouveau aujourd'hui. Quelles mesures comptez-vous prendre ?

Après les agressions de plusieurs médecins parisiens, que j'ai rencontrés, j'ai proposé au Conseil de l'Ordre et à l'union régionale d'engager une action pilote dans la région. Je souhaite ouvrir une discussion avec les ministères de l'Intérieur et de

la Justice. Il

faut aussi que l'assurance-maladie fasse des campagnes d'information sur les nouvelles règles en matière de prescriptions de certains médicaments et d'IJ pour que les patients ne reprochent pas aux médecins d'appliquer ces règles. Enfin, lorsqu'un médecin est agressé verbalement ou physiquement, et qu'il porte plainte, il faut que tout dossier fasse l'objet d'un suivi. L'Etat doit apporter des garanties particulières aux médecins car la pratique médicale ne peut tolérer ni l'agression, ni la pression.

> PROPOS RECUEILLIS PAR CYRILLE DUPUIS

(1) Comités départementaux de l'aide médicale urgente et de la permanence des soins

2006 « année des généralistes »

Aux médecins généralistes qui réclament des moyens nouveaux, tout de suite, pour assumer la fonction de médecin traitant, Xavier Bertrand demande de patienter quelques mois.
« La convention prévoit déjà des avancées, dont le forfait pour chaque patient en ALD. Dans mon esprit, c'est une première étape », annonce-t-il. « Si nous tenons les objectifs de maîtrise médicalisée en fin d'année, 2006 sera une année de rendez-vous pour les généralistes, affirme le ministre de la santé. Nous aurons la montée en puissance du dossier médical personnel, pour laquelle j'ai besoin de leur engagement ; je veux également développer la prévention, qui est prioritairement l'affaire des généralistes. La juste rémunération de l'acte médical n'a jamais été un sujet tabou pour moi, même si cela doit se décider dans le cadre des négociations conventionnelles. »
Aux partenaires conventionnels, donc, de trouver les solutions. « Pour ma part, conclut-il, j'estime que les missions relatives à la prévention, à la gestion du dossier médical sont des pistes logiques à creuser. Encore une fois, il nous faut réussir la maîtrise médicalisée cette année, pour dégager des marges de manœuvre. » Sur la réforme des consultations enfin, il affiche sa fermeté. « La convention a fixé une date de mise en œuvre de

la Ccam

clinique en 2006. Que cette échéance soit respectée. »

Démographie : coercition « exclue »

Pour réguler la démographie médicale, le ministre de

la Santé

« exclut la coercition » car « elle entraînerait à coup sûr une crise des vocations ». Il précise le calendrier. « Je crois à des mesures concrètes applicables au 1er janvier 2006. Je vais lancer une concertation qui impliquera les élus, mais aussi tous les acteurs de notre système de santé. Mon plan concernera les libéraux et les hospitaliers, les médecins et les paramédicaux. Je vais m'appuyer sur le rapport Berland mais d'autres initiatives seront prises. J'ai déjà retenu ces trois pistes : les incitations à l'installation, les études (interrégionalisation des épreuves classantes) et la pratique médicale (cabinets de groupe, collaborateur libéral). Je m'inspirerai aussi de certaines expériences étrangères, en matière de télémédecine par exemple. »

Le Quotidien du Médecin du : 27/06/2005