Des progrès dans le traitement de l'HTAP

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Ghislaine SURREL

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Parallèlement à une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques sous-jacents, des progrès thérapeutiques importants ont été obtenus dans l'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP grâce notamment à la prostacycline et aux antagonistes des récepteurs de l'endothéline, sans oublier l'endartérectomie qui, dans la forme postembolique, permet d'obtenir une quasi-guérison.

L'hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) postembolique est la seule HTAP potentiellement curable chirurgicalement. Si les signes d'appel sont le plus souvent pauvres (dyspnée isolée sans antécédent connu d'embolie pulmonaire dans la moitié des cas), c'est la scintigraphie pulmonaire qui constitue l'examen clé de dépistage. Le bilan lésionnel préopératoire fait, lui, appel à un examen indispensable : l'angiographie pulmonaire. Le scanner thoracique peut, de plus, apporter des informations complémentaires utiles, notamment en cas de lésions très proximales. L'intervention, lorsqu'elle est possible, c'est-à-dire quand les lésions sont proximales, a pour objectif de désobstruer les artères pulmonaires encombrées de séquestres de thrombus. Cette thrombo-endartérectomie est une intervention lourde et risquée (quatre heures de CEC, quarante-cinq minutes de cardioplégie froide), grevée d'une mortalité globale de 5 %. Elle n'est pratiquée que dans un nombre restreint de centres (un seul aux Etats-Unis et quelques-uns en Europe). Elle donne cependant des résultats excellents, avec une amélioration des paramètres fonctionnels et de l'hémodynamique signant une quasi-guérison de la maladie, dont la médiane de survie spontanée est, rappelons-le, d'environ deux ans. En cas de contre-indication opératoire, en particulier lorsque les lésions sont trop distales pour être accessibles au geste chirurgical, la prise en charge repose sur les anticoagulants et les traitements symptomatiques (oxygène, diurétiques...). Certaines équipes comme celle de l'hôpital Antoine-Béclère ont également essayé les traitements vasodilatateurs et antiproliférants employés dans l'HTAP idiopathique, comme la prostacycline (Flolan), dont l'utilisation dans cette indication (hors AMM, hors recommandations) demeure réservée à quelques rares services. Des résultats très préliminaires ont aussi été obtenus avec les anti-endothélines ou le sildénafil, qui sont à confirmer. La place de ces traitements médicamenteux reste cependant à définir : ils pourraient notamment constituer une solution d'attente avant la transplantation chez des patients jeunes.
A côté du syndrome hépato-pulmonaire, l'hypertension porto-pulmonaire représente une deuxième complication possible mais rare (1 % des cas) des hypertensions portales, qu'elles soient d'origine cirrhotique ou extrahépatique.
La Task Force de l'ERS a émis à cet égard des recommandations. La physiopathologie reste mal connue, l'HTAP pourrait être liée au passage direct, dans la circulation pulmonaire, de substances vasoactives, normalement détoxifiées par le foie, entraînant prolifération des cellules musculaires lisses et vasoconstriction.
Le traitement est similaire à celui de l'HTAP idiopathique, mais les anti-endothélines sont contre-indiquées. La prostacycline permet, en revanche, d'obtenir des résultats assez spectaculaires. Chez les patients nécessitant une transplantation hépatique, intervention contre-indiquée en cas d'HTAP, l'administration pendant quelques mois de prostacycline pourrait de plus permettre, dans un second temps, la greffe de foie.

Dans l'infection par le VIH

Enfin, O. Sitbon et coll. se sont intéressés à l'HTAP associée à l'infection par le VIH (complication survenant chez environ 0,5 % des patients infectés par le VIH). Les antirétroviraux y ont des effets variables et le plus souvent restreints ; la prostacycline a donné des résultats intéressants, mais elle expose, dans cette population de malades immunodéprimés et parfois toxicomanes, à des risques infectieux en raison de ses modalités d'administration (perfusion à la pompe via un cathéter à demeure).
Dans un essai ouvert mené chez 16 patients ayant une HTAP de classe fonctionnelle III de la NYHA, l'administration de bosentan (Tracleer, antagoniste des récepteurs de l'endothéline) a permis d'obtenir une amélioration spectaculaire chez tous les malades, aussi bien fonctionnelle qu'hémodynamique. Le test de marche de 6 minutes s'est considérablement amélioré sous traitement, passant en moyenne de 333 mètres à 424 mètres, et 80 % des patients sont passés en classe fonctionnelle I ou II. Une baisse des résistances pulmonaires de l'ordre de 40 % avec normalisation du débit cardiaque s'y associait. La qualité de vie s'est également améliorée de façon très significative. L'efficacité remarquable du bosentan dans l'HTAP liée à l'infection par le VIH, presque supérieure à celle observée dans les formes idiopathiques, pourrait suggérer le rôle prépondérant de l'endothéline dans cette affection.

Dr Patricia THELLIEZ

D'après un entretien avec le Dr Olivier Sitbon, service de pneumologie, hôpital Antoine-Béclère, Clamart.

Le Quotidien du Médecin N° 7450 du 19/12/2003