Ce que vous rembourse vraiment la Sécurité sociale
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Ghislaine SURREL
Savez-vous précisément ce que vous rembourse réellement l'Assurance maladie ? Médecin généraliste ou spécialisé, appareil auditif ou dentaire, lunettes, hospitalisation. .. Voici la part des dépenses de soins qui ne sont pas à votre charge.
14,40 € pour la consultation d'un médecin généraliste
La Sécurité sociale rembourse à hauteur de 70 % le prix d'une visite chez un médecin généraliste. Selon les tarifs en vigueur depuis juillet 2007, cela représente un montant de 14,40 euros pour une consultation à 22 euros chez un médecin traitant de secteur 1. Cette somme vaut aussi si le professionnel de la santé relève du secteur 2 et applique un prix libre.
Les visites pour les nourrissons facturées 27 euros donnent droit à un rendement de 18,9 euros. Et dans le cadre de médecins, dont la consultation est à 25 euros (secteur1) ou tarifée librement, la prise en charge atteint 17,5 euros.
Il faut respecter le parcours des soins pour espérer bénéficier du niveau maximum du remboursement d'une visite chez un médecin généraliste, sinon le taux de remboursement passe à 50 %.
Les vaccins sont remboursés en totalité ou à hauteur de 65 %
Les vaccins sont totalement pris en charge par la Sécurité sociale s'ils luttent contre :
la coqueluche, la diphtérie, le tétanos
la rougeole, les oreillons, la rubéole
la poliomyélite, la tuberculose
la varicelle, l'hépatite B
les infections à l'haemophilus influensae, le papillomavirus humains et pneumocoques.
Les autres vaccins sont remboursés à hauteur de 65 % du prix de la vignette sur la boîte.
L'acte d'injection est pris en charge à 70 % s'il est réalisé par le médecin traitant lors d'une consultation et à 60 % s'il est réalisé par une infirmière
850 médicaments remboursés sur la base du prix de leur générique
Le remboursement des médicaments repose sur la valeur de leur équivalent en générique : le prix forfaitaire de responsabilité . Si un patient souhaite un médicament vendu 15 euros, au lieu du générique, vendu à 10 euros, le remboursement portera sur le prix du générique. Près de 850 médicaments sont concernés, en particulier ceux qui traitent des maux de tête, du rhume ou de l'acné.
A cela s'ajoute, un système de vignette :
vignette blanche barrée (médicament couteux): remboursement à 100 %
vignette blanche (la majorité des médicaments): remboursement à 65 %
vignette bleue (homéopathie ou traitement du trouble) : remboursement à 35 %
Médecin spécialiste : 16,50 euros (tarif conventionné) ou 15,10 euros (honoraire libre) Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue pour les 16/25 ans : 27,70 euros (secteur 1) ou 23,01 euros (honoraires libres) plus de 26 ans : 24,90 euros (secteur 1) ou 23,01 euros (honoraires libres) Cardiologue : 33,30 euros (secteur 1) ou 31,01 euros (honoraire libre) Pour être remboursé au taux maximum, c'est-à-dire 70 %, la consultation d'un médecin spécialiste doit être précédée d'une visite chez le médecin traitant. Sans quoi, le taux de remboursement tombe à 50 %. Sauf pour les gynécologues, les psychiatres et les ophtalmologues. Les dépassements d'honoraires des dentistes encadrés Chirurgien-dentiste : 14,70 euros remboursés par visite sur la base d'un tarif conventionnel de 21 euros, soit une prise en charge à hauteur de 70 %. Les chirurgiens- dentistes peuvent pratiqués des dépassements d'honoraires, si le patient demande un rendez-vous à un horaire inhabituel pour le cabinet, s'il dispose d'un droit de dépassement permanent. Dans tous les cas, ils sont tenus à une information au préalable de la visite. Orthopédie dento-faciale : 16,10 euros par visite sur la base d'un tarif conventionnel de 23 euros, soit une prise en charge également à hauteur de 70 %. Médecin stomatologie : 18,60 euros sur la base du tarif conventionné de 28 euros ou 15,10 euros en cas d'honoraires libres. Les soins dentaires pris en charge à 70 % sont déterminée par la Sécurité sociale. Si le practicien est un médecin stomatologiste, il faut déduire 1 euro des montants remboursés qui suivent. Méfiance sur les tarifs libres des prothèses dentaires Le tarif des prothèses dentaires est fixé par le chirurgien-dentiste . Ce dernier doit présenter un devis au patient. Les remboursements correspondent à 70 % d'une base établie par l'Assurance maladie. 129,80 euros de prise en charge de la prothèse auditive Pour être prise en charge à hauteur de 65 % du tarif de base, une prothèse auditive doit être prescrite par un médecin et appartenir à une liste d'appareils homologués par l'Assurance maladie. Les frais pris en charge concernent aussi l'examen de l'oreille, le rendez-vous chez l'audioprothé siste, la formation à l'usage de la prothèse... Pour les moins de 20 ans, les prothèses doivent au maximum être facturées à hauteur de 1 400 euros, soit une prise en charge de 910 euros. Pour les plus de 20 ans, le remboursement forfaitaire est de 129,80 euros. Chaque patient à droit, une fois, à un remboursement dans la limite de 910 euros. Les accessoires sont aussi pris en charge : écouteur (3,45 euros), microphone (6 euros), potentiomètre (2,95 euros), le vibrateur à conduction osseuse (6,90 euros), l'embout auriculaire (jusqu'à 34,70 euros). Les visites chez l'ophtalmogue n'intègrent pas le parcours des soins Le traitement de la vue n'impose pas un passage chez le médecin traitant. Il est possible de prendre rendez-vous chez l'ophtalmologue directement. La visite est remboursée à hauteur de 18,60 euros, sur la base du tarif conventionnel de 28 euros. Lorque le praticien applique des honoraires libres, le montant restitué par l'Assurance maladie s'élève à 15,10 euros. Lentilles : la prise en charge à hauteur d'un forfait annuel de 25,70 euros par œil intervient en cas d'astigmatique irrégulier, myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, strabisme accommodatif, aphakie, anisométropie à 3 dioptries, kératocône. Dans tous les cas, l'opticien est tenu de présenter un devis avec toutes les informations concernant le modèle proposé. Les consultations d'ophtalmologues remboursées jusqu'à 18,60 euros La consultation d'un ophtalmologue peut s'effectuer sans passer par le médecin traitant auparavant. montant remboursé : 18,60 euros (tarif conventionné) ou 15,10 euros (honoraires libres) Les montures sont remboursées à hauteur de 19,80 euros. Un seul remboursement par an et par enfant âgé de 6 à 18 ans. Pour les enfants de moins de 6 ans, plusieurs remboursements sont possibles au cours d'une année. Les verres sont remboursés à hauteur de 65 % du prix de base fixé par la Sécurité sociale et selon le degré de correction. Verre blanc, simple foyer, sphérique : de 7,83 à 29,23 euros remboursés Verre blanc, simple foyer, cylindrique : de 9,71 à 30,23 euros remboursés Verre blanc, multifocal ou progressif : de 25,47 à 43,30 euros remboursés. La consultation d'un ophtalmologue peut s'effectuer sans passer par le médecin traitant auparavant. montant remboursé : 18,60 euros (tarif conventionné) ou 15,10 euros (honoraires libres) Les montures sont remboursées à hauteur de 1,85 euros. Elles peuvent être renouvelées à l'identique avec une prescription médicale remontant au maximum à 3 ans. Les verres sont remboursés à hauteur de 65 % du prix de base fixé par la Sécurité sociale et selon le degré de correction. Verre blanc, simple foyer, sphérique : de 1,49 à 4,95 euros remboursés Verre blanc, simple foyer, cylindrique : de 2,38 à 6,14 euros remboursés Verre blanc, multifocal ou progressif : de 4,76 à 15,95 euros remboursés Les lunettes de soleil sont prises en charge à 65 % pour : la conjonctivite intense la kératite l'iritis la cataracte centrale ou congénitale la rétinopathiela myopie accompagnée de photophobie. La prise en charge des frais de transport sanitaire repose sur une prescription médicale, avec dans certain cas un accord préalable de la Sécurité sociale. Sont concernés : les déplacements pour l'entrée et la sortie de l'hôpital les déplacements liés à des soins ou à un arrêt de travail les déplacements de longue distance. Une affection de longue durée est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés, c'est-à-dire plus de six mois et des traitements coûteux. 30 maladies font l'objet d'une prise en charge à 100 % dont : accident vasculaire cérébral invalidant insuffisance cardiaque grave maladies chroniques actives du foie et cirrhoses déficit immunitaire, virus de l'immuno-déficience humaine (VIH) diabète affections neurologiques et musculaires (dont myopathie) hémophilies hypertension artérielle sévère insuffisance respiratoire chronique grave maladie d'Alzheimer, Parkinson... maladies métaboliques héréditaires mucoviscidose ; paraplégie polyarthrite rhumatoïde évolutive grave sclérose en plaques tuberculose active, lèpre La cure thermale doit être prescrite par le médecin traitant ou un spécialiste et dans un établissement homologué par l'Assurance maladie pour qu'elle soit prise en charge. Les maladies qui ouvrent à une prise en charge d'une cure sont : les affections des muqueuses bucco-linguales, digestives, psychosomatiques et urinaires, les traitements dermathologiques ou gynécologiques, les difficultés cardio-artérielles, neurologiques, phlébologiques, rhumatologiques et respiratoires, ou encore les troubles du développement de l'enfant. Lorsque deux établissements proposent le même traitement, le remboursement de l'hébergement est acquis pour celui qui est le plus proche du domicile. Par ailleurs, les revenus annuels du patient ne doivent pas dépasser les 14 664,38 euros pour que les frais d'hébergement et de transports soient prise en charge. En revanche les frais médicaux restent pris en charge. L'Assurance maladie a développé un site Internet, dans lequel chaque patient peut suivre le traitement de ses remboursements. Il accède aussi à l'historique. Cette procédure devrait se généraliser à tous les patients, pour à terme ne plus envoyer de relevé par voie postale. Ce site permet aussi d'entrer en contact avec la caisse d'Assurance maladie la plus proche de son domicile. Pour se connecter, il faut se munir de son numéro d'assuré et d'un code confidentiel. Par défaut, il s'agit du numéro Allosécu à 6 chiffres inscrit sur les relevés de remboursement. Vous pouvez aussi demander à votre caisse locale un code provisoire à 8 chiffres. Il vous sera envoyé par courrier postal. Si vous oubliez vos codes, il faut suivre l'une ou d'autres des démarches. Une fois connecté, vous pouvez modifier votre code confidentiel. Comment décoder les remboursements d'une assurance santé Suivre ses remboursements médicaux
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