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Problème auquel les patients atteints de la maladie de Gaucher sont souvent confrontés.

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Ghislaine SURREL

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Reconnaissance, recommandatio ns, nouveautés

Le paysage de l'ostéoporose a été bouleversé

Reconnaissance institutionnelle de la gravité de l'ostéoporose, diffusion des recommandations diagnostiques et thérapeutiques et nouveaux traitements sont autant de facteurs qui ont profondément changé le paysage de l'ostéoporose en quelques années.

Un dispositif cohérent de prise en charge de l'ostéoporose s'est progressivement mis en place ces dernières années. Il a permis aux praticiens de sélectionner les femmes à risque et de choisir parmi les médicaments désormais disponibles sur la base de critères objectifs et complémentaires.

Ce dispositif a largement bénéficié de la reconnaissance institutionnelle de la gravité de la maladie ostéoporotique en termes de morbidité et de mortalité et de l'augmentation de sa fréquence liée au vieillissement de la population. Parallèlement, cette légitimation a constitué un pas essentiel dans l'amélioration de la prise en charge et favorisé l'élaboration et la diffusion de recommandations diagnostiques et thérapeutiques dont les dernières datent de 2006 (Afssaps). Les conséquences délétères des fractures du col du fémur mais aussi des fractures vertébrales, dont la gravité a longtemps été sous-estimée, en termes de morbidité et de mortalité, ont été soulignées et précisées par de nombreux travaux. Longtemps banalisées sous le terme de « tassement vertébral », il est désormais admis que les fractures vertébrales non seulement engendrent des douleurs chroniques et une altération de l'état fonctionnel et de la qualité de vie, mais sont aussi prédictives de fractures ultérieures. La prévention des fractures vertébrales, du col du fémur et des autres fractures périphériques constitue donc la cible de la prise en charge.

Les moyens du diagnostic

L'usage de l'ostéodensitométrie, la mise en place du contrôle qualité en 2005 puis le remboursement de cet examen dans certaines conditions (femmes ménopausées à risques), en 2006, ont été des étapes logiques et très attendues dans la reconnaissance institutionnelle de l'ostéoporose. Complémentaire d'autres approches puisque, si la valeur de la densité minérale osseuse occupe une position centrale dans le diagnostic et la stratégie décisionnelle, elle n'en est qu'un élément. D'autres critères sont à prendre en compte dans l'évaluation du risque fracturaire. Son interprétation dépend en effet des autres facteurs de risque (âge, antécédents de fractures, traitements fragilisant l'os, etc.). L'ensemble de ces facteurs cliniques et paracliniques permet d'établir un indice de risque fracturaire indispensable au diagnostic et à la décision thérapeutique.

Les armes thérapeutiques

Les recommandations émises par l'Afssaps n'ont été rendues possibles que parce qu'il existait, comme dans les maladies cardio-vasculaires, des données issues de grandes études randomisées contre placebo avec les différentes familles de médicaments antiostéoporotiques (bisphosphonates, serm, ranélate de strontium, tériparatide). Ces essais qui utilisent comme critère la réduction de l'incidence des fractures nous permettent désormais de décider de la stratégie optimale à adopter. Elle est déterminée, pour chaque patiente, en fonction de ses caractéristiques, sévérité de la maladie, priorité de réduction du risque fracturaire vertébral ou périphérique, signes cliniques associés, souhait de bénéfices extra-osseux, contre-indications et intolérances éventuelles, possibilité d'adhésion de la patiente au traitement proposé.

Elargissement de l'offre tant par la variété des familles thérapeutiques que par celle des modalités d'administration des médicaments disponibles et remboursement des serm, bisphosphonates et du ranélate de strontium avant l'apparition des premières fractures, sont autant d'éléments d'amélioration des conditions de prise en charge. En même temps, la connaissance de la physiologie osseuse et de ses altérations pathologiques poursuit son développement, ce qui laisse espérer la mise au point de thérapeutiques de plus en plus ciblées dans l'ostéoporose. Des biothérapies devraient voir le jour prochainement ; des essais de phase II ont déjà été réalisés.

Les projets à moyen terme

Un guide d'indice de risque fracturaire de plus en plus précis devrait voir le jour à moyen terme et permettre de cibler avec encore plus de précision les populations à traiter. Reste la question de l'observance de ces traitements sur le moyen et le long terme, seul garant de l'efficacité. A fortiori lorsque plusieurs séquences thérapeutiques successives s'imposent, si à l'issue de la première phase de quelques années, la DMO reste trop basse ou que de nouvelles fractures sont survenues. De nombreuses initiatives sont prises pour améliorer l'adhésion des patientes à ces traitements longs, à l'instar d'autres prises en charge telle l'hypercholestérolémie. La réduction des contraintes de prise médicamenteuse (passage des bisphosphonates en prise hebdomadaire à la prise mensuelle puis prochainement annuelle) constitue un progrès indéniable. L'information dispensée aux patients, leur participation au choix du traitement, éventuellement le dosage des marqueurs sériques d'ostéorésorption (CTX) dans les premiers mois après le début du traitement pour attester de son efficacité représentent autant de facteurs d'amélioration de l'observance.

Dr CAROLINE MARTINEAU

Double mode d'action

L'originalité de Protelos (ranélate de strontium), issu de la recherche française Servier et récompensé par le prix Galien en 2005, repose entre autres sur son double mode d'action, sur la formation osseuse via les ostéoblastes et sur la résorption via les ostéoclastes. En agissant directement sur les ostéoblastes, le ranélate de strontium produit de l'os nouveau, tout en augmentant la synthèse d'ostéoprotégérine par les ostéoblastes, protéine freinatrice de l'activité de résorption des ostéoclastes. Son effet bénéfique sur le métabolisme osseux apparaît également dans l'amélioration de la microarchitecture osseuse avec augmentation du nombre des travées et de leur connectivité, une diminution de la séparation des travées et une augmentation de l'épaisseur corticale. Le gain de densité minérale osseuse est étroitement corrélé à l'efficacité antifracturaire. L'efficacité clinique sur la réduction des fractures vertébrales et non vertébrales chez les femmes ménopausées, quel que soit leur âge, a été largement démontrée dans les études internationales SOTI et TROPOS et ce, à cinq ans.

Num. Spécial du : 28/06/2007