Ostéoporose :Bonne nouvelle pour la trame

Article classé dans la catégorie : "OSTEOPOROSE".

Problème auquel les patients atteints de la maladie de Gaucher sont souvent confrontés.

Vous trouverez des liens utiles à la suite de la rubrique "CATEGORIE".

Ghislaine SURREL

maladies-lysosomales-subscribe@yahoogroupes.fr

Article du 05-Jan-2005 par Mathilde FERRY

Bonne nouvelle pour la trame

L'apparition de deux nouvelles molécules, le teriparatide et le ranélate de strontium, et la confirmation de la simplification des conditions de prise des bisphosphonates, une meilleure évaluation du risque de fracture ainsi qu'une meilleure connaissance de l'effet à long terme des traitements ont constitué l'essentiel des progrès thérapeutiques au cours de l'année 2004.

DEUX TRAITEMENTS innovants ont fait leur apparition dans le traitement de l'ostéoporose postménopausique, le teriparatide et le ranélate de strontium.

Le teriparatide (1), fragment 1-34 de la parathormone, est le premier traitement capable de stimuler la formation osseuse chez l'adulte. Cette ostéoformation permet une reconstruction microarchitecturale de l'os et un gain densitométrique important. Son effet (plus de 50 % de réduction du risque fracturaire) a été démontré sur le plan vertébral et périphérique chez des femmes ménopausées qui souffraient d'une ostéoporose fracturaire. En effet, les résultats de l'essai multicentrique Neer, portant sur 1 637 femmes ménopausées ostéoporotiques, avec des antécédents de fracture vertébrale, suivies pendant dix-huit mois, ont montré une réduction significative du risque fracturaire sous teriparatide. Son usage est réservé aux formes les plus sévères d'ostéoporose, c'est-à-dire chez les patientes avec au moins deux fractures vertébrales. Son administration se fait à raison d'une injection sous-cutanée de 20 mg par jour pendant dix-huit mois, à l'aide d'un stylo injecteur. Il vient compléter l'arsenal thérapeutique qui ne comprenait jusqu'à présent que des médicaments bloquant la résorption osseuse. Il peut être utilisé en première ou en seconde intention, en fonction du problème clinique posé (2).

En 2004, le ranélate de strontium a obtenu une AMM européenne. Les modèles expérimentaux suggèrent que cette molécule a un effet de découplage de l'activité des cellules osseuses, ostéoblastes et ostéoclastes. De plus, il améliore les propriétés biomécaniques de l'os, avec une augmentation de la résistance osseuse. Enfin, il n'altère pas la minéralisation osseuse.

Son efficacité clinique a été démontrée dans deux études randomisées en double aveugle versus placebo, Soti (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention) et Tropos (Treatment of Peripheral Osteoporosis). Elles ont été menées chez plus de 6 000 patientes ménopausées ostéoporotiques en Europe et en Australie, à la dose de 2 g/jour ; par ailleurs, les patientes recevant une supplémentation en calcium et vitamine D. Dans l'étude Soti, menée chez 1 649 femmes âgées en moyenne de 70 ans, qui avaient au moins une fracture vertébrale radiologique, cet effet préventif antifracturaire s'est révélé précocement, dès la première année, avec une diminution du risque de fracture vertébrale radiologique de 49 %, et s'est confirmé à la fin des trois années d'évaluation, avec une diminution de 41 %. De plus, le risque de fracture vertébrale clinique a été réduit de 38 % à trois ans.

Dans l'étude Tropos, menée sur 5 091 femmes à risque de fractures périphériques (poignet, épaule, jambe, hanche), la réduction du risque de fractures a été significative mais plus modeste (16 %) et plus progressive. Dans une analyse a posteriori d'un sous-groupe de femmes à risque, il a été observé une réduction significative du risque de fracture de l'extrémité supérieure du fémur. Parallèlement, il a été constaté une augmentation continue de la densité osseuse. La tolérance du ranélate de strontium s'est révélée bonne. Quelques cas de diarrhée ont été constatés durant les premiers mois d'utilisation. Il sera prochainement commercialisé sous forme de sachets de poudre à prendre quotidiennement dans l'indication ostéoporose.

De nouveaux schémas thérapeutiques.

Quant aux bisphosphonates, ils sont désormais administrés hebdomadairement, ce qui a considérablement simplifié les conditions de prise pour les patientes ; l'objectif étant d'améliorer leur observance.

En ce qui concerne la durée des traitements, des données ont été publiées sur l'effet du raloxifène à quatre ans, du risedronate à sept ans et de l'alendronate à dix ans. Ces études ont montré qu'il existe une prolongation du bénéfice densitométrique lors de la poursuite des traitements. Les données à sept et dix ans des bisphosphonates ont montré qu'il existe un maintien de l'efficacité antifracturaire et surtout qu'il n'y a pas d'effet rebond sur les fractures : aucune augmentation paradoxale du nombre de fractures lorsque les traitements sont poursuivis. Ces données à long terme sont importantes, en termes de tolérance osseuse. En effet, jusqu'à la publication de ces données, on pouvait se demander si l'on n'allait pas, à terme, fragiliser l'os par l'usage de ces traitements, en raison d'une minéralisation osseuse excessive. En termes d'efficacité, il se produit un plateau : la prolongation du médicament au-delà de cinq ou sept ans ne semble pas apporter réellement quelque chose au patient. Ces résultats permettent d'envisager des schémas thérapeutiques optimaux, qui sont de l'ordre de cinq années de traitement suivies d'un arrêt. Enfin, ces études ont mis en évidence la différence d'effet rémanent (lorsque l'effet se prolonge à l'arrêt d'administration du médicament) entre les deux bisphosphonates : il est prolongé pour l'alendronate et beaucoup plus court pour le risedronate. Ainsi, bien qu'appartenant à la même classe, ces deux molécules ne sont pas équivalentes. Selon l'individu, on peut avoir besoin d'un médicament dont l'effet se prolonge après son arrêt ou bien d'un médicament dont l'effet s'interrompt à l'arrêt de son administration.

Au terme de cette année, il apparaît qu'une meilleure maîtrise de l'indication des traitements, un élargissement des possibilités thérapeutiques, avec une modification des conditions de prise des traitements, et l'apparition de nouveaux médicaments doivent contribuer à améliorer la prise en charge de l'ostéoporose, au plus grand bénéfice des patientes.

> Dr MATHILDE FERRY

D'après un entretien avec le Pr Christian Roux, service de rhumatologie, hôpital Cochin, Paris.
(1) Fostéo, des Laboratoires Lilly.
(2) Protelos, des Laboratoires Servier.

Calcul et pondération

Les règles de décision thérapeutique ne reposent plus seulement sur la densitométrie, mais prennent également en compte l'ensemble des facteurs de risque de fracture de l'individu.
En 2004, des index de risque fracturaire et des règles de décision thérapeutique qui considèrent l'individu globalement - âge, antécédents personnels et familiaux, densitométrie - ont été élaborés.
En effet, la prise en charge de l'ostéoporose doit être multifactorielle, prenant en compte et pondérant tous les facteurs de risque fracturaire de l'individu.

---