ostéoporose: Un champ thérapeutique large et diversifié

Article classé dans la catégorie : "OSTEOPOROSE".

Problème auquel les patients atteints de la maladie de Gaucher sont souvent confrontés.

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Ghislaine SURREL

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Article du 08-Mar-2006 par Caroline MARTINEAU

Prise en charge de l’ostéoporose chez les femmes ménopausées

Seulement 25 % des femmes ostéoporotiques sont traitées. La diversification récente et accélérée des médicaments de cette ostéopathie, comme les progrès diagnostiques et les dernières recommandations consensuelles et détaillées de l’Afssaps*, sont autant d’éléments propres à modifier les habitudes et à faciliter la prise de décision.

PARMI LES AGENTS antirésorptifs disponibles en France, à côté des serm en prise orale quotidienne, les bisphosphonates ont démontré leur capacité à diminuer le risque de fracture vertébrale et périphérique de 50 % chez les femmes ostéoporotiques. Des données à sept ans ont été publiées avec le risédronate, à dix ans avec l’alendronate ; elles montrent le maintien de l’efficacité antifracturaire, l’absence d’effet rebond sur les fractures à l’arrêt, avec un effet rémanent supérieur pour l’alendronate. Les modalités d’administration de ces bisphosphonates ont été facilitées au cours des dernières années avec la mise à disposition des formes hebdomadaires pour l’alendronate (Fosamax 70) et le risédronate (Actonel 35) ou mensuelle pour l’ibandronate (Bonviva 150 mg) ; ce dernier bisphosphonate vient, par ailleurs, d’obtenir une AMM européenne pour la forme injectable (une injection de 3 mg en intraveineuse tous les trois mois) après les résultats de l’étude multinationale et randomisée DIVA (Dosing IntraVenous Administration) sur plus de 1 300 femmes ayant une ostéoporose postménopausique. Actonel 35 est désormais disponible en conditionnement de trois mois.

Carence en vitamine D.

La correction d’un déficit éventuel en calcium et en vitamine D est un préalable indispensable à la mise en route d’un traitement antiostéoporotique. En France, plus d’une femme ménopausée sur deux atteinte d’ostéoporose souf-fre d’une carence en vitamine D. Cette dernière, dont on connaît le rôle essentiel dans l’absorption digestive du calcium, est difficilement apportée en quantité suffisante, par l’alimentation. D’où l’intérêt d’une association de vitamine D (cholécalciférol 2 800 UI) et d’alendronate 70 mg (Fosavance) chez ces femmes. Les résultats de l’étude FIT 1 (Fracture Interventional Trial) montrent, en effet, une réduction du risque relatif de fractures vertébrales multiples de 90 % à trois ans chez des femmes ménopausées avec antécédents de fractures, traitées par Fosavance, par rapport au placebo et de 63 % du risque relatif de fracture du col du fémur à dix-huit mois.

Risque fracturaire. Le tériparatide (Forsteo), fragment 1-34 de la parathormone, est le premier agent ostéoformateur ; il est réservé aux ostéoporoses sévères avec au moins deux fractures vertébrales. Sa capacité à réduire le risque fracturaire au rachis comme au niveau des os périphériques a été démontrée dans l’étude NEER chez plus de 1 600 femmes ménopausées ostéoporotiques. Le médicament s’administre en injection sous-cutanée de 20 mg par jour pendant dix-huit mois, au terme desquels le relais doit être pris par un autre médicament, un antirésorptif par exemple.

En plus de ces deux types de médicaments antirésorptifs ou ostéoformateurs, le praticien dispose désormais d’une molécule permettant une autre approche : le ranélate de strontium (Protelos), issu de la recherche française Servier, maintenant disponible en France, rééquilibre le métabolisme osseux en faveur de la formation. Son mécanisme d’action est double puisqu’il diminue la résorption, tout en augmentant la formation osseuse. Deux grandes études ont montré son efficacité en clinique, Soti (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention) chez plus de 1 600 femmes ayant eu au moins une fracture vertébrale, et Tropos (Treatment of Peripheral Osteoporosis) chez plus de 5 000 patientes ayant ou non des antécédents de fracture vertébrale. Quel que soit le stade de l’ostéoporose, le médicament s’est montré capable de réduire le risque de première fracture comme celui des récidives (une réduction du risque de nouvelle fracture vertébrale de 49 % à un an, de 41 % à trois ans de traitement). L’essai Tropos montre une réduction du risque de fracture périphérique de 16 %, et, pour les femmes à risque de fracture de hanche, la réduction relative atteint 36 % avec, parallèlement, un risque de fracture vertébrale réduit de 39 %. Les données issues de Soti comme de Tropos révèlent des augmentations significatives de la densité minérale osseuse tant au niveau vertébral (+ 14 %) qu’au niveau de la hanche et du col fémoral (+ 9,8 et + 8,2 %).

Ces bénéfices, démontrés même chez les femmes de plus de 80 ans, sont perceptibles cliniquement sur la perte de taille comme sur les rachialgies et confirmés par l’amélioration de la qualité de vie. Protelos est disponible par voie orale en deux prises quotidiennes et ne pose pas de problème de tolérance ; seule l’insuffisance rénale sévère justifie des adaptations posologiques.

Dans l’ostéoporose, transformer un seuil diagnostique établi par la mesure de la densité osseuse en seuil de décision thérapeutique pertinente, que l’on tienne compte des autres facteurs de risque de fracture, comme de l’état de santé global des femmes ménopausées. Les praticiens disposent aujourd’hui de plusieurs types de médicaments pour adapter à chaque femme leur prescription.

> Dr CAROLINE MARTINEAU

* Recommandations Afssap sur info.afssaps@afssaps.sante.fr.

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