Ostéoporose : Ce que mesure l’ostéodensitométrie
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Ghislaine SURREL
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Article du Quotidien du médecin du 22-Fév-2006 par Marie-Agnès TIMSIT
L’ostéodensitométrie n’est utile au diagnostic de l’ostéoporose que si elle répond à un certain nombre de critères de qualité.
Densité minérale osseuse
L’absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA) est l’examen de référence pour la mesure de la densité minérale osseuse (DMO). C’est une mesure biologique quantitative du minéral osseux devant faire l’objet d’un contrôle de qualité.
Les os, pour la plupart, sont constitués d’os cortical et d’os trabéculaire.
L’os cortical se trouve dans la diaphyse des os longs et l’enveloppe externe des os.
L’os trabéculaire constitue les zones internes des os courts et plats et les épiphyses et métaphyses des os longs.
L’os cortical représente 80 % de la masse osseuse. Trois pour cent de cet os sont renouvelés chaque année.
L’os trabéculaire représente 20 % de la masse osseuse et 80 % des surfaces échangées.
Un quart de cet os est renouvelé chaque année.
Le rachis lombaire est constitué de 50 % d’os trabéculaire et de 50 % d’os cortical. Le col du fémur et la région inter-trochantérienne sont constitués de 25 % d’os trabéculaire et de 75 % d’os cortical. Le radius comprend le radius proximal, constitué de plus de 90 % d’os cortical, le radius distal, constitué de 35 % d’os trabéculaire et de 65 % d’os cortical, et le radius ultra-distal (UD) , constitué de 65 % d’os trabéculaire et de 35 % d’os cortical. Le corps entier est constitué de 80 % d’os cortical.
Sites de mesure de la DMO
La mesure densitométrique par DXA peut être réalisée au rachis lombaire, à la hanche, à l’avant-bras ou au corps en entier. Cependant, les sites habituels de la mesure sont le rachis lombaire et la hanche, qui sont les sièges fréquents de fractures ostéoporotiques.
Mesure au rachis lombaire
La DMO augmente de L1 à L4 et le résultat global de L1-L4 est en règle inférieur à L2-L4. La DMO totale est le rapport du contenu minéral osseux (CMO) total (somme des CMO) sur la surface totale et non pas la moyenne arithmétique des DMO. La mesure au rachis lombaire est surestimée par l’arthrose fréquente après 70 ans. Lorsque la mesure n’est pas exploitable au rachis lombaire (scoliose, arthrose, laminectomie…), une mesure au radius ultradistal riche en os trabéculaire peut être demandée.
Mesure au col du fémur
La DMO peut être mesurée au col, au trochanter à la région inter-trochantérienne (nommée diaphyse sur les appareils Lunar et inter- sur les appareils Hologic) et au Ward.
Sur les appareils Lunar, la région du col est placée au milieu du col fémoral et la région diaphyse a la forme d’un triangle de taille fixe. La position de la région diaphyse, au-dessus, au milieu ou au-dessous du petit trochanter, dépend donc de la taille des patients. Cette région n’est jamais utilisée pour le diagnostic et le suivi des patients, mais elle fait partie de la région totale. Sur les appareils Hologic, la région du col est placée au bord interne du grand trochanter et la région inter- d’après des repères anatomiques. Cela provoque une augmentation de la surface, du CMO et de la DMO de la région inter-trochantérienne riche en os cortical et donc de la région du fémur total.
La région totale comprend : le col, le trochanter et la région inter-trochantérienne. Ces régions sont donc différentes pour les appareils Lunar et Hologic.
Le Ward, qui peut être différent du triangle de Ward anatomique, est une région ayant une grande variabilité, ce qui la rend inutilisable en pratique.
Le comité international de standardisation des mesures osseuses prône l’utilisation de la région du fémur total. Cette région est en effet équivalente sur le plan diagnostique à celle du col et elle est plus reproductible.
Lorsque la mesure n’est pas réalisable au fémur (fractures, prothèses bilatérales des hanches…), une mesure au radius peut être demandée.
Mesure au radius
A l’avant-bras, trois régions sont étudiées : le radius, l’ulna (cubitus) et le radius + l’ulna. Pour chaque région, des sous-régions sont analysées. Sur les appareils Lunar sont étudiées la région UD
Sur les appareils Hologic sont évaluées la région UD la région MID la région UD
L’avant-bras est également un site de fractures fréquentes. Cette mesure est proposée lorsque le rachis lombaire ou le fémur ne sont pas exploitables. Cependant, le radius n’étant pas un site porteur, il ne permet pas un suivi densitométrique.
La mesure au radius 33 % (appareils Lunar ) ou un tiers (appareils Hologic), riche en os cortical, est importante dans l’hyperparathyroïdie.
Mesure au corps entier
Le corps entier, constitué de 80 % d’os cortical, n’est pas un bon site pour le suivi de la DMO, dans la mesure où le remodelage osseux de l’os cortical est lent. L’intérêt de cette mesure est de déterminer la composition corporelle : CMO, masse grasse, masse musculaire, pourcentage de graisse.
Diagnostic de l’ostéoporose
La définition densitométrique de l’ostéoporose postménopausique de l’OMS s’applique chez la femme ménopausée et caucasienne :
– 1 < : T-score normal ;
– 2,5 < T-score < -1 : ostéopénie ;
– 2,5 > T-score : ostéoporose ;
– 2,5 > T-score avec au moins une fracture : ostéoporose sévère ou confirmée.
T-score : c’est la différence en écart type entre la DMO mesurée et la valeur moyenne de la DMO de l’adulte jeune du même sexe (ou pic de masse osseuse).
Z-score : c’est la différence en écart-type entre la DMO mesurée et la valeur moyenne de la DMO des personnes du même âge et du même sexe.
Le seuil de – 2,5 a
Il existe des courbes de référence différentes selon les ethnies. Les sujets d’ethnie blanche ont une DMO supérieure à celle des sujets d’ethnie jaune et inférieure à celle des sujets d’ethnie noire.
La définition densitométrique de l’ostéoporose ne s’applique pas aux ostéoporoses secondaires où la microarchitecture est détériorée et où des fractures peuvent survenir à des DMO plus élevées. En particulier, dans le cas de l’ostéoporose cortisonique, le seuil de – 1,5 peut être retenu.
La corrélation entre les T-scores au rachis et au col du fémur diminue avec l’âge. Les causes de discordances entre les deux sites s’expliquent par l’arthrose rachidienne en particulier et à la ménopause par la perte osseuse plus importante au rachis qu’au fémur. Le site le plus bas doit être privilégié. Tous les sites osseux prédisent toutes les fractures, mais la mesure de la densité à la hanche est le meilleur site pour prédire sa fracture.
Le Z-score doit être privilégié chez les femmes avant la ménopause. Un Z-score
Diagnostic de l’ostéoporose chez l’homme
Pour le diagnostic d’ostéoporose chez les hommes de plus de 65 ans, la Société internationale de densitométrie clinique recommande l’utilisation du T-score, du seuil de – 2,5 écarts-types et des courbes de référence pour les hommes. Pour les hommes de 50 à 65 ans ayant des facteurs de risque, le T-score de – 2,5 peut aussi être utilisé. Pour les hommes de moins de 50 ans, le diagnostic d’ostéoporose est porté sur un Z-score inférieur à – 2.
Causes d’erreur
Les principales causes d’erreur au rachis lombaire sont le mauvais positionnement du patient et des limites des vertèbres à analyser, la présence de pièce métallique (sous-vêtement, arthrodèse), un lavement baryté, une scoliose, une arthrose, des tassements vertébraux (surestimation) ou une laminectomie (sous-estimation).
Les principales causes d’erreur au fémur sont : la mauvaise position du col du fémur, non verticale et avec une rotation interne insuffisante et une asymétrie des parties molles, une superposition de la région du col et du bassin ou des mains, la superposition d’objets radio-opaques (métal, plastique).
> Dr MARIE-AGNÈS TIMSIT
Rhumatologue, Paris
Références
« La densitométrie osseuse par absorptiométrie biphotonique à rayons X ». Kolta S, Fechtenbaum J, Roux C. Médecine-Sciences, Flammarion 2005.
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