Devant une cholestase associée à une splénomégalie, il faut évoquer une maladie de Gaucher

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Ghislaine SURREL

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Le diagnostic étiologique de cholestase du nourrisson est une urgence afin de dépister et traiter chirurgicalement, au plus vite, dans un centre expérimenté, les atrésies des voies biliaires.

Par le Dr KARINE MENTION*

UNE CHOLESTASE néonatale est définie par l'association de selles partiellement ou complètement décolorées, d'urines foncées et éventuellement d'une hépatomégalie (1). Tout nouveau-né présentant un ictère cholestatique apparu ou persistant après dix jours de vie et durant plus de dix jours doit être hospitalisé avant l'âge de 1 mois pour en établir en urgence le diagnostic étiologique (1). L'ictère cholestatique se distingue de l'ictère à bilirubine libre qui est, lui, isolé, avec des urines claires et des selles toujours colorées. Il faudra ainsi savoir ne pas porter par excès le diagnostic d'ictère au lait de mère, en recherchant systématiquement ces signes à l'interrogatoire et une hépatomégalie (2). Tout nouveau-né porteur d'un ictère cholestatique doit être, a priori, considéré comme suspect d'atrésie des voies biliaires (AVB), cause la plus fréquente de cholestase (5/100 000 naissances), dont le pronostic dépend de la précocité du diagnostic, du degré d'expérimentation du centre de prise en charge, et de la précocité du traitement chirurgical (< 45 jours de vie) (3).

Un nouveau-né présentant un ictère cholestatique doit être hospitalisé en urgence pour surveiller la couleur des selles, recueillies chacune dans un pot, afin de noter le caractère permanent ou non de la décoloration (2).

Chirurgie précoce. Si les selles sont complètement décolorées, l'AVB est très probable et il convient de transférer le patient dans un centre spécialisé en urgence. Les résultats des examens permettant d'éliminer les trois causes médicales mimant une AVB doivent être récupérés en moins de 72 heures : électrophorèse des protéines sériques (déficit en alpha1 antitrypsine), test de la sueur (mucoviscidose), examen à la lampe à fente, radiographie du rachis dorsal et échographie cardiaque (syndrome d'Alagille).

Si les selles sont partiellement ou transitoirement décolorées, l'AVB est toujours possible et l'urgence diagnostique persiste.

Devant une cholestase complète ou partielle, le déficit en alpha1 antitrypsine, la mucoviscidose et le syndrome d'Alagille doivent être également recherchés. L'association d'un retard de croissance intra-utérin, d'une chorio-rétinite, de bandes claires métaphysaires et d'une thrombopénie fait suspecter le diagnostic de foetopathie. Devant une cholestase associée à une splénomégalie, il faut évoquer, après avoir écarté l'infection bactérienne, une maladie de surcharge type Niemann-Pick type C ou maladie de Gaucher en recherchant des lymphocytes vacuolés sur la numération et des cellules de surcharge sur le myélogramme. Devant une cholestase associée à un micropénis et des hypoglycémies, il faut rechercher une insuffisance antéhypophysaire et, si elle est associée à une hypotonie, une hypothermie et une bradycardie, une hypothyroïdie doit être évoquée. Lorsque la cholestase s'inscrit dans un tableau d'hypotonie majeure, avec atteinte oculaire et/ou auditive, et neuropathie périphérique, un déficit d'oxydation peroxysomale est recherché en dosant les acides gras à très longues chaînes. Si la cholestase est associée à un tableau d'encéphalopathie, de tubulopathie et de nystagmus précoce, le diagnostic de cytopathie mitochondriale est suspecté et conduit à rechercher une hyperlactacidémie et une hyperlacticorrachie.

Devant une cholestase partielle ou évoluant par poussée, avec prurit et des gamma GT normales, les déficits de synthèse des acides biliaires et les cholestases progressives fibrosantes familiales sont évoqués.

Toutefois, il faut savoir ne pas retarder la prise en charge chirurgicale d'une AVB en fonction de certains résultats complémentaires. L'AVB est la cause la plus fréquente de cholestase néonatale (4/10). Ainsi, une sérologie CMV positive n'a de valeur que si les IgM ou l'antigénémie sont positives la première semaine de vie chez le nouveau-né (2). L'infection urinaire peut donner une cholestase partielle et retardée (3 semaines de vie), très modérée, sans cytolyse et doit se corriger en 48 heures après la mise en route du traitement étiologique. Une cholestase persistante doit évoquer une AVB et être prise en charge comme telle.

Prise en charge nutritionnelle. Tout nouveau-né ou nourrisson atteint d'un ictère cholestatique doit recevoir aussitôt une injection parentérale de 10 mg de vitamine K pour prévenir les complications hémorragiques.

Lorsque le diagnostic étiologique est posé, il faudra surveiller et prévenir les conséquences nutritionnelles de la cholestase chronique. La prise en charge nécessite, en fonction de l'intensité de la cholestase, une alimentation hypercalorique enrichie en triglycérides à chaîne moyenne per os ou entérale, selon la croissance pondérale de l'enfant, une supplémentation en vitamines liposolubles (A, D, E, K intramusculaire) et éventuellement la mise en route de l'acide ursodésoxycholique (600 mg/m2/j), acide biliaire tertiaire. Il faudra dépister les complications d'une cholestase chronique en fonction de son étiologie – hypertension portale, cirrhose – et savoir discuter et référer la transplantation hépatique assez tôt.

* Centre de référence des maladies héréditaires du métabolisme, hôpital Jeanne-de-Flandre, Chru, Lille.
(1) Bernard O. Arch Pédiatr 1998, 5, 1031-5.
(2) Bernard O. Arch Pédiatr 1995, 2, 937-9.
(3) Chardot C et coll. Hepatology 1999 ;30 :606-11.

Quotidien Spécialistes du : 13/09/2007

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