Conduite à tenir devant une lithiase biliaire

13 mai 2006

Article classé dans la catégorie : "Lithiase biliaire".

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Ghislaine SURREL

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On enlève chaque année en France environ 70 000 vésicules biliaires. Depuis le premier cas réalisé en France en 1987, la cholécystectomie par coelioscopie se répand et devient la technique opératoire de référence. Certaines études américaines et australiennes montrent que la bénignité de la coeliochirurgie entraîne un élargissement des indications opératoires dans ces pays. En France, l'indication opératoire dans la lithiase vésiculaire répond à une stratégie bien déterminée. " Le Quotidien " fait le point avec un chirurgien, le Dr Jean-Luc Faucheron (1).

I. LITHIASE VESICULAIRE
La lithogenèse
La lithogenèse cholestérolique est liée à l'augmentation du cholestérol biliaire (hypercholestérolémie des hyperlipidémies de type IV) et à la baisse de sécrétion des sels biliaires (résections étendues du grêle par exemple). L'obésité, les amaigrissements brusques, les déséquilibres alimentaires ou les estrogènes favorisent la fabrication de calculs.
La lithiase vésiculaire asymptomatique
La lithiase vésiculaire peut être asymptomatique, découverte sur une radiographie de l'abdomen sans préparation, une échographie abdominale ou une TDM pratiquées pour une autre affection. Dans ce cas, elle ne justifie aucun geste opératoire. Le fait que seulement de 1 à 2 % des patients porteurs d'une lithiase vésiculaire asymptomatique développent un jour des symptômes renforce cette abstention.
La lithiase " porcelaine " et le très gros calcul (supérieur à

3 cm

) font exception car sont plus volontiers associés à un cancer.
Au total : il n'y a pas lieu de faire une cholécystectomie chez un patient ayant une lithiase vésiculaire asymptomatique, c'est-à-dire en l'absence de symptômes biliaires et de complications de cholécystite ou de lithiase de la voie biliaire principale.
La lithiase vésiculaire symptomatique
La lithiase vésiculaire peut devenir symptomatique et se manifester par une colique vésiculaire : douleur de l'hypochondre droit à type de pesanteur irradiant dans l'épaule droite et nausées ou simple dyspepsie biliaire. L'échographie abdominale confirme le diagnostic, précise la taille, le nombre, le siège des calculs, visualise l'état de la voie biliaire accessoire (vésicule et canal cystique) et celui de la voie biliaire principale (canaux hépatiques droit et gauche, canal hépatique commun et cholédoque).
En cas de colique vésiculaire simple, les transaminases, les phosphatases alcalines, les gamma GT, la bilirubine et l'amylasémie ne sont pas modifiées. Une élévation des transaminases signe plutôt une cholécystite avec réaction hépatique (cytolyse). Une élévation du taux de bilirubine, des phosphatases alcalines et des gamma GT est en faveur d'une lithiase associée de la voie biliaire principale (cholestase). Enfin, une hyperamylasémie traduit une réaction pancréatique, témoin d'une migration d'un calcul vésiculaire.
Indication de cholécystectomie
Au stade de colique vésiculaire, l'indication de cholécystectomie est de règle afin d'éviter les complications graves de la lithiase vésiculaire (encadré). Le risque évolutif est la complication infectieuse (cholécystite aiguë ou chronique) ou la migration cholédocienne.
Les complications
Le tableau clinique des complications va alors de la simple cholécystite oedémateuse ou hydrocholécyste (distension vésiculaire), à la cholécystite gangreneuse (nécrose de la paroi), voire au pyocholécyste (vésicule pleine de pus).
La cholécystite, urgence médico-chirurgicale, peut, en l'absence de traitement, évoluer vers l'infection du foie avec abcès hépatique, vers la rupture en péritoine libre avec péritonite biliaire ou vers la rupture dans un organe de voisinage avec fistule cholécystoduodénale et iléus biliaire (occlusion par migration d'un gros calcul jusqu'à l'iléon distal) (cf. schéma).
Cholangiographie peropératoire
En France, la cholécystectomie est systématiquement associée en peropératoire à l'exploration de la voie biliaire principale par cholangiographie. Cet examen détecte, dans environ 3 % des cas, un calcul de la voie biliaire principale opérable dans le même temps opératoire. Ces gestes se réalisent aussi sous coelioscopie (suites opératoires moins douloureuses, plus courtes) après respect des contre-indications de la coelioscopie : grande insuffisance cardiaque, cirrhose avec insuffisance hépato-cellulaire, choc septique, troisième trimestre de grossesse et abdomen cicatriciel.
II. LITHIASE DE

LA VOIE BILIAIRE

PRINCIPALE
Diagnostic
L'origine des calculs de la voie biliaire principale est le plus souvent vésiculaire. L'indication à lever l'obstacle est formelle. La lithiase de la voie biliaire principale entraîne en effet une cholestase (stase biliaire dans le foie) qui peut évoluer vers l'angiocholite (terme impropre désignant l'infection de la bile dans la voie biliaire principale qui se manifeste par une douleur, de la fièvre et un ictère). Dans certains cas s'associe une réaction pancréatique voire une pancréatite aiguë. Ces complications, toujours graves, justifient les efforts diagnostiques pour identifier une lithiase de la voie biliaire principale avant ou pendant la cholécystectomie.
Indications respectives de la levée d'obstacle par voie chirurgicale ou endoscopique
- Le patient n'a plus de vésicule biliaire : la levée d'obstacle se réalise par sphinctérotomie endoscopique en réservant la chirurgie aux échecs de cette première technique.
- La vésicule biliaire est en place : 1) si le patient est inopérable, la lithiase doit être enlevée par sphinctérotomie endoscopique sans anesthésie (éventuelle indication chirurgicale sur cholécystite ultérieure dans moins de 10 % des cas) ; 2) si le patient est opérable et supporte une anesthésie, on préfère le geste simultané de cholécystectomie et d'extraction des calculs de la voie biliaire principale par ouverture du cholédoque. Le plus souvent, un drainage biliaire reste en place (drain transcystique ou drain en T de Kehr) permettant d'opacifier vers le huitième jour, en postopératoire, la voie biliaire pour contrôler sa vacuité, et favorisant une cicatrisation de la voie biliaire sans hyperpression.

Dr Pascale ROUX

(1) Dr Jean-Luc Faucheron, service de chirurgie digestive, CHU de Grenoble