Pénalités hors parcours de soins : Baisse du remboursement dès 2006

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La pénalisation financière des patients qui n'ont pas choisi de médecin traitant ou qui contournent les parcours de soins se précise. Le décret qui permet de réduire le taux de remboursement a été publié au « Journal officiel » daté du 4 novembre. Comme prévu, il situe l'augmentation du ticket modérateur entre 7,5 % et 12,5 % du tarif servant de base au calcul des prestations de l'assurance-maladie. C'est donc au sein de cette fourchette que l'Union nationale des caisses d'assurance-maladie (Uncam) fixera exactement la majoration de participation pour les assurés qui font du « hors piste ».
Frédéric van Roekeghem, directeur de l'assurance-maladie, a laissé entendre qu'il envisageait une baisse du taux de remboursement de 10 %, qui aurait le mérite de la clarté. Pour le patient, le passage du taux Sécu de 70 % à 60 % représenterait un supplément de deux euros pour une consultation « hors parcours » chez un généraliste (ou MEP) et de 2,50 euros pour une consultation chez un spécialiste. Cette pénalité entrera en vigueur dès « le 1er janvier 2006 ».

Exceptions en série.
Conformément à la loi, le décret précise que les consultations hors du lieu de résidence habituelle ainsi que les situations d'urgence ne sont pas concernées par cette baisse du taux de remboursement. Un deuxième décret, publié le même jour, énumère les autres situations dans lesquelles la pénalisation ne s'appliquera pas : plan de soins, séquence de soins ou protocole. Autre cas d'exemption : les actes réalisés par le remplaçant en cas d'indisponibilité du médecin traitant. Les actes réalisés dans le cadre de la permanence des soins régulée échappent également à la baisse du taux de remboursement.
L'augmentation du ticket modérateur ne s'appliquera pas non plus lorsque le patient consulte directement dans les spécialités de gynécologie médicale ou obstétrique, ophtalmologie, psychiatrie et neuro-psychiatrie (accès spécifique). Par ailleurs, le principe d'un moratoire est acquis pour les médecins récemment installés (pendant environ cinq ans leurs patients ne seraient pas pénalisés) afin de permettre à ces praticiens de se se constituer une clientèle.
Même si elle ne constitue pas une surprise, la diminution du taux Sécu hors parcours de soins, et surtout son application au 1er janvier 2006, ne plaît guère aux syndicats signataires de la convention : ils estiment que la barque des patients est suffisamment chargée avec le forfait de un euro par acte et la franchise de sept euros sur les dépassements hors parcours. Pour le SML, l'« application rapide » de l'augmentation du ticket modérateur répond notamment « à un souci de régulation budgétaire ». Quant à

la Csmf

, elle avait exprimé à maintes reprises sa crainte d'un dispositif « coercitif » du type « ceintures et bretelles ».
Le gouvernement fait une « erreur royale » affirme le Dr Michel Chassang, président de

la Csmf. Non

seulement la baisse du taux de remboursement « ajoute à la confusion » (en particulier pour l'accès spécifique) mais les généralistes sont traités de manière « inéquitable » (hors parcours, leurs patients seront pénalisés, mais eux n'ont pas droit de prendre un dépassement autorisé - DA - comme les spécialistes).

> CYRILLE DUPUIS

Le Quotidien du Médecin du : 09/11/2005

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