A partir de novembre, un nouveau formulaire de prise en charge des ALD sera mis en place progressivement. Il doit permettre de limiter le remboursement à 100 % des traitements qui ne sont pas liés directement à l'affection exonérée.
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EN signant la nouvelle convention, les médecins libéraux et l'assurance-maladie s'étaient fixés l'objectif de rationaliser la prise en charge des ALD (affections de longue durée).
Un meilleur contrôle des remboursements dans ce domaine doit permettre de dégager 455 millions d'euros d'économies dès 2005.
A partir du mois de novembre, les nouveaux patients atteints d'une ALD (entre 750 000 et 900 000 personnes chaque année) devront établir avec leur médecin traitant un nouveau formulaire de prise en charge. Le dispositif, mis en place progressivement, remplace l'ancien Pires (Protocole interrégimes d'examen spécial).
En plus du diagnostic de la ou des maladies (en cas de polypathologies) justifiant une prise en charge ALD, le document précise les soins et les prestations nécessaires au traitement et au suivi de la maladie.
Le médecin traitant chef d'orchestre.
Conformément à la loi, c'est le médecin traitant qui établit le protocole de soins, en concertation avec le ou les spécialistes qui suivent le malade. Après avoir élaboré le protocole, rempli et signé le formulaire, il l'envoie au service médical de la caisse pour faire valider la prise en charge à 100 %. La convention a prévu pour le médecin traitant un forfait de 40 euros par an par patient en ALD. Le médecin traitant est donc désormais le seul pilote. « C'est un changement qualitatif. Il n'y a pas de qualité sans coordination », souligne Hubert Allemand, médecin-conseil national.
Mais la nouveauté, c'est aussi la responsabilisation du patient. « L'assuré en ALD souffre d'une pathologie qui coûte souvent très cher. Il bénéficie à ce titre de la solidarité nationale. »
Pour distinguer les soins pris en charge à 100 % de ceux liés à d'autres affections, donc remboursés aux conditions du droit commun, le médecin utilise une ordonnance bizone. La partie haute est réservée aux prestations en rapport avec l'ALD (prises en charge intégralement), la partie basse, aux éléments sans lien direct avec l'affection exonérée. Afin de mieux appliquer cette règle, la Cnam a prévu pour les médecins six fiches consacrées aux affections les plus fréquentes (exemple ci-dessous). Elles seront validés prochainement par la Haute Autorité de santé (HAS). Fondé sur la classification internationale ATC (anatomique, thérapeutique, chimique), ce document doit donc permettre au médecin de classer les médicaments ayant un « rapport direct avec l'affection exonérée » (pastille verte), « sans rapport » avec l'ALD (pastille rouge). Une troisième catégorie de molécules figure en orange, celles qui ont « un rapport indirect ou inconstant » avec l'ALD, à apprécier au cas par cas. « Le médecin peut toujours prescrire ce qu'il veut, bien sûr », précise le Pr Allemand. Mais ce document doit aider le médecin à dire « non » à des patients insistants.
Les sept millions de malades actuellement pris en charge à 100 % au titre de leur ALD intégreront le nouveau dispositif en 2006 au fur et à mesure de la publication des recommandations de la HAS. « Même s'il suit ces recommandations, le protocole de soins est singulier à chaque personne », précise néanmoins le Pr Allemand.
> AUDREY BUSSIÈRE |
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