Traitement de première intention : Le profil duparacétamol

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Ghislaine SURREL

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Le Quotidien du médecin Article du 14-Oct-2005 par Brigitte VALLOIS

En ce qui concerne le rapport bénéfice/risque, le paracétamol possède un profil séduisant : tolérance excellente, pas de somnolence, pas de toxicité gastrique. Il représente un traitement de première intention dans les douleurs aiguës ou chroniques d'intensité légère à modérée.

LES TRAVAUX fondamentaux réalisés depuis quelques années sur le mécanisme de l'action antalgique du paracétamol ont fait évoluer le profil pharmacologique de cet antalgique. Il s'agit d'un antalgique central dont le mécanisme d'action pourrait impliquer les cyclo-oxygénases et la sérotonine.

Les sociétés savantes.
Le paracétamol est un traitement de première intention des douleurs aiguës ou chroniques d'intensité légère à modérée. La plupart des études, notamment celles concernant l'arthrose, confirment une efficacité supérieure à celle du placebo avec une tolérance comparable. Le paracétamol a toujours été proposé comme antalgique de première intention par les différentes recommandations de nombreuses sociétés savantes. En 1993, la Bristish Society for Rheumatology, et, en 1998, le Royal College of General Practitionners plaçaient le paracétamol en première intention dans les douleurs arthrosiques et les douleurs lombaires. Les recommandations de l'Eular concernant l'arthrose du genou et de la hanche, proposent le paracétamol en première intention et le considèrent comme le traitement de choix au long cours si son efficacité est suffisante, réservant les Ains aux patients ne répondant pas suffisamment au paracétamol. L'American College of Rheumatology publiant une mise à jour de ces recommandations en 2000 sur l'arthrose du genou et de la hanche, confirme la position européenne. Les recommandations de la National Kidney Foundation proposent, chez les patients ayant une pathologie rénale, le paracétamol comme antalgique de choix en utilisation épisodique, voire même au long cours sous couvert d'une surveillance rigoureuse. L'American Geriatrics Society considère depuis 1998 le paracétamol comme le traitement de choix des douleurs d'origine musculo-squelettique légères à modérées des personnes âgées à la dose maximale de 4 g.
Chez l'enfant, également, le paracétamol est considéré par les prescripteurs comme un des traitements les mieux tolérés pour lutter contre la fièvre et les douleurs légères à modérées. En effet, dans les conditions d'utilisation recommandées du paracétamol (15 mg/kg toutes les six heures, soit 60 mg/kg par vingt-quatre heures), il n'a pas été rapporté de toxicité hépatique. Seule une augmentation de la concentration plasmatique des enzymes hépatiques, sans signe clinique, a été rapportée chez quelques enfants chez qui la dose administrée excédait 90 mg/kg/24 heures ; compte tenu de la très large utilisation du paracétamol et cela depuis de nombreuses années, on peut considérer que le paracétamol présente une très bonne tolérance ainsi qu'un très bon rapport bénéfice-risque dans les conditions d'utilisation recommandées. Une modification du schéma de traitement est en cours d'évaluation et constitue un des principaux points d'actualité de l'utilisation du paracétamol chez l'enfant. Ces propositions sont faites à la lumière de données pharmacocinétiques supplémentaires et de la modélisation de la relation concentration plasmatique - effet du produit.

Un décalage.
La modélisation de la relation pharmacocinétique-pharmacodynamique a confirmé la relation entre la concentration plasmatique du paracétamol et son effet antipyrétique et mis aussi en évidence un décalage de une à deux heures entre le temps de l'effet antipyrétique et analgésique maximal par rapport au temps de concentration plasmatique maximale. Pour supprimer ce délai, une dose initiale de charge (double, soit 30 mg/kg) est à l'étude, avant de poursuivre le traitement par la dose habituelle. Une étude dans la fièvre chez l'enfant a montré la supériorité de la dose 30 mg/kg par rapport à la dose 15 mg/kg en dose unique (Treluyer et al, Pediatrics 2001). D'autres études ont permis de vérifier que la mise en route du traitement par une dose initiale de charge permet d'obtenir une efficacité plus rapide avec une bonne tolérance, notamment au niveau du foie. Ce schéma posologique reste à valider.

> Dr BRIGITTE VALLOIS

Entretiens de Bichat, table ronde parrainée par Sanofi-Aventis, à laquelle participaient : A. Serrié, G. Pons, A. Eschalier, P. Bertin, F. Liard, J.-P. Alibeu, E. Fournier-Charrière, C. Ricard et F. Lassauge.

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