Toujours traiter l'ostéoporose en cas de fracture vertébrale

Stratégies thérapeutiques

On dispose aujourd'hui de plusieurs médicaments qui ont une efficacité antifracturaire prouvée dans l'ostéoporose. Mais quand faut-il traiter, quelles patientes et avec quel produit ? Les recommandations publiées récemment par l'Afssaps apportent des réponses que le Pr Pierre D. Delmas a détaillées et expliquées lors des Rendez-vous de l'ostéoporose.

« AUJOURD'HUI, la bonne nouvelle, c'est que nous disposons de plusieurs médicaments efficaces dans l'ostéoporose », a déclaré le Pr Pierre D. Delmas (hôpital Edouard-Herriot, Lyon) au cours de sa communication consacrée à la stratégie thérapeutique de l'ostéoporose, lors d'une vidéotransmission organisée le 19 mai dernier par « le Quotidien du Médecin »*.
Plusieurs études ont en effet démontré l'efficacité antifracturaire des produits actuellement disponibles. En ce qui concerne les fractures vertébrales, tous, à savoir le raloxifène, l'alendronate, le risédronate et le tériparatide, ont une action globalement comparable, entraînant une diminution de l'incidence des fractures vertébrales de l'ordre de 40 à 50 %. En matière de fractures non vertébrales, la situation est un peu différente, et il apparaît plus difficile d'être efficace car, à la fragilité osseuse, s'associe le traumatisme : « L'immense majorité des fractures non vertébrales surviennent à la suite d'une chute », précise le Pr Pierre D. Delmas. Cela étant, l'efficacité antifracturaire apparaît ici différente selon les médicaments. Ainsi, on n'observe pas d'effet significatif avec le raloxifène sur l'ensemble de la population (alors qu'il entraîne une diminution des fractures non vertébrales dans les sous-populations à haut risque). Avec l'alendronate, la baisse du risque est d'environ 20 % et, avec le risédronate, d'environ 35 %. C'est avec le tériparatide que la réduction du risque de fracture non vertébrale est la plus importante, puisqu'elle est de l'ordre de 50 %.
Quand faut-il traiter, quelles patientes et avec quels médicaments ? Depuis octobre 2004, nous disposons de recommandations publiées par l'Afssaps, qui permettent de guider le praticien dans sa décision thérapeutique. Ainsi, en cas de fracture vertébrale avec un risque faible de fracture périphérique, le traitement peut faire appel au raloxifène ou à un bisphosphonate. Si à la fracture vertébrale s'associe un risque important de fracture non vertébrale, comme c'est le cas, par exemple, chez les patientes âgées ayant une densité minérale osseuse particulièrement basse à la hanche, l'Afssaps recommande un bisphosphonate (alendronate ou risédronate). En présence de plusieurs fractures vertébrales signant une maladie sévère, le choix doit se porter sur un bisphosphonate ou sur le tériparatide (il s'agit, de fait, de l'indication où ce médicament est remboursé).
Mais faut-il toujours traiter ? Devant une fracture, le plus souvent, la stratégie étant dictée par la densité osseuse, le siège de la fracture et la présence de facteurs de risque.
La première étape est celle de l'ostéodensitométrie. Si le T-score est inférieur à - 2,5 (définition OMS de l'ostéoporose), un traitement doit être prescrit. Si le T-score est compris entre - 1 et - 2,5, soit en présence d'une ostéopénie, le traitement est impératif en cas de fracture vertébrale, et il est à instituer en fonction de l'existence de facteurs de risque s'il s'agit d'une fracture périphérique.

Avant la fracture.
En l'absence de fracture, c'est l'existence de facteurs de risque qui doit conduire la stratégie thérapeutique. Si le T-score est inférieur ou égal à - 3 ou bien ≤ - 2,5 avec des facteurs de risque, le traitement s'appuie là encore sur le raloxifène ou un bisphosphonate. En cas d'ostéopénie, si le T-score est proche de celui de l'ostéoporose (inférieur à - 2) et en présence de facteurs de risque importants, le même type de traitement doit être envisagé.
Ce schéma concerne les femmes de 60 à 80 ans, mais, avant 60 ans, la stratégie est à peu près similaire, à la réserve près que, dans cette tranche d'âge, on peut aussi recourir aux THS si la patiente souffre de bouffées de chaleur importantes.
Après 80 ans, l'Afssaps recommande de ne pas oublier l'apport de calcium et de vitamine D, notamment chez les femmes institutionnalisées qui ont fréquemment une carence vitaminique. La prévention et, dans certains cas, l'utilisation de protecteurs de hanche peuvent aussi réduire le risque de fracture. Un traitement par bisphosphonate doit être envisagé si la densité osseuse est franchement abaissée (T-score < 2,5).
Au total, quelles patientes faut-il traiter ? Assurément toutes celles qui ont des fractures vertébrales, à condition qu'elles soient bien liées à une ostéoporose, car le risque de nouvelle fracture vertébrale est alors très élevé : on sait que 20 % de ces femmes auront une autre fracture vertébrale dans l'année qui suit. Un traitement doit également être institué chez les femmes ayant une fracture périphérique, quelle que soit sa localisation (humérus, côte, poignet, bassin, etc.), associée à une densité osseuse basse (T-score < 2), le risque fracturaire étant également très important dans ce cas.
Lorsqu'il n'y a pas d'antécédent de fracture de fragilité, l'indication thérapeutique dépend de la densité minérale osseuse. Si le T-score est en dessous de - 2,5, on considère habituellement qu'il faut traiter car le risque de fracture à venir est majeur. En situation d'ostéopénie (T-score situé entre - 1 et - 2,5), la décision d'une prévention thérapeutique ne peut se prendre qu'au cas par cas, en fonction de l'âge, de la densité minérale osseuse et des autres facteurs de risque de fragilité osseuse.

Quelques messages schématiques.
Pour finir, le Pr Delmas a adressé quelques messages schématiques. Globalement, plus la densité osseuse est abaissée, plus on est incité à traiter. Lorsque la patiente est ostéopénique, la décision s'appuie sur le degré de cette ostéopénie et sur l'existence de facteurs de risque indépendants.
Parmi ces facteurs de risque, il faut citer : la corticothérapie qui augmente le risque fracturaire indépendamment de l'âge et de la densité de l'os ; les maladies favorisant l'ostéoporose comme la polyarthrite rhumatoïde ; la maigreur ; les antécédents familiaux, en particulier de fracture de hanche ; des marqueurs du remodelage osseux élevés.
Pierre D. Delmas a aussi apporté des précisions quant au choix des molécules. Le THS est proposé aux femmes très proches de la ménopause souffrant de bouffées de chaleur invalidantes, en sachant que ce traitement est efficace mais qu'il sera utilisé peu de temps. Le raloxifène a une place importante aussi bien en termes de prévention que de traitement. Les bisphosphonates sont à préférer chez les sujets âgés, le risque de fracture de hanche augmentant de façon exponentielle avec l'âge. Le tériparatide est réservé aux ostéoporoses les plus sévères. Enfin, calcium et vitamine D ne doivent pas être oubliés, en particulier chez les femmes âgées en maison de retraite.

> Dr PATRICIA THELLIEZ

D'après une communication du Pr Pierre D. Delmas, lors des Rendez-vous de l'ostéoporose : innovations, consensus et interrogations.
* Avec le soutien institutionnel des Laboratoires Lilly.

Le Quotidien du Médecin du : 22/06/2005

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