Elévation de la ferritine plasmatique : testez vos connaissances

Le Quotidien du Médecdin Article du 25-Avr-2003 par Claude EUGENE

REFERENCE

Elévation de la ferritine plasmatique : testez vos connaissances

Le Dr Claude Eugène vous propose de tester vos connaissances sur la ferritine dont le dosage est de plus en plus souvent réalisé. Parmi les assertions suivantes, une seule est fausse. La réponse est à la fin de l'article.

A) Rappel physiologique

A1) La ferritine est une protéine capable de stocker le fer.
A2) La ferritine stocke le fer au niveau des cellules hépatiques (hépatocytes) et des macrophages du foie et de la rate.
A3) La ferritine est aussi une protéine de la réaction inflammatoire : elle augmente en cas d'inflammation (d'activation macrophagique).
A4) Une ferritinémie basse traduit habituellement une carence en fer.
A5) Une ferritinémie élevée reflète parfois une surcharge en fer, mais pas toujours.

B) hyperferritinémie : les mécanismes

B1) Les différentes causes d'hyperferritinémie sont indiquées en encadré.

C) hyperferritinémie : des erreurs par défaut

C1) Les limites supérieures de la normale de la ferritinémie généralement fournies par les laboratoires sont indiquées en encadré.
C2) Il y a un risque de sous-estimer une hyperferritinémie, notamment chez la femme, comme le montre aussi l'encadré.

D) hyperferritinémie : pas synonyme d'hémochromatose

D1) Si la saturation de la transferrine est normale, l'hyperferritinémie ne traduit pas l'existence d'une hémochromatose, mais généralement une hyperferritinémie dysmétabolique (compliquant un syndrome d'insulino-résistance : surpoids, diabète, HTA...).
D2) En cas d'hémochromatose, une hyperferritinémie traduit une surcharge importante en fer et la saturation de la transferrine est alors toujours franchement élevée (souvent supérieure à 80 %).
D3) La démarche correcte pour le diagnostic d'une hémochromatose est indiquée dans l'arbre décisionnel.
D4) Un test génétique ne doit être demandé qu'après avoir vérifié que la saturation de la transferrine est augmentée (> 45 %), habituellement > 50 % chez la femme et > 60 % chez l'homme).
D5) Une hémochromatose ne peut pas entraîner d'hyperferritinémie sans élévation conjointe de la saturation de la transferrine.
D6) Au cours du syndrome inflammatoire (la CRP est élevée) :
a) la ferritinémie est le plus souvent inférieure à 500 ¼g/L ;
b) le fer sérique et la saturation de la transferrine sont abaissés.
D7) L'alcoolisme chronique peut entraîner une forte hyperferritinémie (pouvant dépasser 1 000 ¼g/L).
D8) Les causes rares d'hyperferritinémie sont indiquées en encadré.

E) Il n'a pas une seule hémochromatose génétique

E1) En France, l'hémochromatose génétique est très habituellement de type HFE-1. Elle correspond aux mutations suivantes :
a) C282Y/C282Y ;
b) C282Y/H63D ;
c) H63D/H63D (controversé).
E2) La négativité du test génétique indiqué ci-dessus ne permet cependant pas d'exclure l'existence d'autres types d'hémochromatose génétique. Ils sont indiqués en encadré.

F) Une affection fréquente mais souvent méconnue : l'hyperferritinémie dysmétabolique

F1) L'hyperferritinémie est habituellement minime.
F2) L'hyperferritinémie dysmétabolique (souvent confondue avec une hémochromatose génétique) doit être évoquée devant les signes suivants :
a) la saturation de la transferrine est normale ;
b) la surcharge hépatique en fer est généralement modérée.
c) Il existe un terrain polymétabolique évocateur (qui comporte les éléments du syndrome d'insulino-résistance) :
- surcharge pondérale ;
- diabète (type 2) ;
- dyslipidémie ;
- hyper-uricémie ;
- hypertension artérielle.

Réponse

L'assertion F1 est inexacte. En effet, au cours du syndrome dysmétabolique, l'hyperferritinémie est habituellement nette (de l'ordre de 1 000 ¼g/L). En revanche, l'excès de fer hépatique est en général modéré (concentration hépatique en fer de l'ordre de deux à trois fois la limite supérieure de la normale).

Dr Claude EUGENE
Service de gastroentérologie et d'hépatologie (site de Poissy)

En détail

I. Hyperferritinémies : différents mécanismes
1) Surcharge en fer.
2) Inflammation :
- VS,
- CRP (C reactive protein).
3) Lyse cellulaire :
- hépatique (transaminases > N),
- musculaire (CPK, aldolase).
4) Induction de la synthèse (alcool).
5) Dérégulation de la synthèse (mutation génétique).
II. Ferritinémie : limites supérieures (¼g/L)
1) Femme
- 200 à 300 ;
Chiffres normaux :
- avant ménopause : 30,
- après ménopause : 80.
2) Homme
- 300 à 400.
III. Hyperferritinémies : causes rares
Syndrome hyperferritinémie-cataracte
- syndrome familial,
- cataracte parfois minime,
- fer et saturation normales.
Acéruloplasminémie héréditaire
- anémie, fer sérique et saturation bas,
- anomalies neurologiques,
- céruloplasminémie effondrée (surcharge en fer par défaut de sortie cellulaire du fer).
Maladie de Gaucher (thésaurismose macrophagique),
- forte hyperferritinémie, fer sérique et saturation normale,
- splénomégalie.
Syndrome d'activation macrophagique
- infection virales : virus d'Epstein Barr, virus herpès.
Autres causes
- maladie de Still,
- affections malignes (viscérales ou hématologiques),
- hyperthyroïdie.

Hémochromatoses : différents types

1) HFE-1
- C282Y/C282Y,
- C282Y/H63D,
- H63D/H63D (controversé).
2) HFE-2
Hémochromatose juvénile (à évoquer avant 30 ans).
3) HFE-3
Mutation du gène du récepteur à la transferrine de type 2.
4) HFE-4
Mutation de la ferroportine 1.
5) Anomalies encore inconnues
Région méditerranéenne...