Maladie de GAUCHER : actualités

INSTITUT FRANCAIS DE CHIRURGIE DE LA MAIN

Dr Patrick HOUVET/I.F.C.M

Qu'est ce que le syndrome du canal carpien ?

Le syndrome du canal carpien correspond à la compression du nerf médian au poignet.
Le nerf médian assure la sensibilité des pulpes du pouce, de l'index et du majeur. Il assure également l' innervation motrice de certains muscles du pouce, les muscles thénariens.

Le canal carpien ou " carpal tunnel " pour les anglo-saxons est une zone anatomique située entre les os du carpe en arrière et un épais ligament en avant, le ligament annulaire antérieur. Le nerf médian passe dans ce canal inextensible, accompagné par les 9 tendons fléchisseurs des doigts, fléchisseurs profond et superficiel de chaque doigt long et long fléchisseur propre du pouce.

         

Lorsque le canal se rétrécit, soit par une cause externe (arthrose-fracture), ou si la synoviale qui entourent des tendons s'épaissit apparaît un conflit contenu-contenant. Le premier élément qui souffre est le nerf. Le passage de l'influx électrique est ralenti , et les symptomes sensitifs apparaissent.

Le syndrome du canal carpien est très fréquent dans l'ensemble de la population, particulièrement lors de la grossesse et chez les femmes d'une cinquantaine d'années.

Les travailleurs de force surtout effectuant un geste répétitif, (conditionnement, emballage…) sont plus souvent atteints que la population générale. Dans certains cas, la prise en charge en maladie professionnelle est possible. Le syndrome du canal carpien entre dans le cadre des troubles musculo-squele tiques ou T.M.S.

Enfin, certaines maladies qui augmentent l'épaisseur des tendons sont plus souvent associées à un syndrome du canal carpien : hypothyroïdie, polyarthrite rhumatoide, amylose, diabète…

Quels sont les symptômes du syndrome du canal carpien ?

Le syndrome du canal carpien se traduit au début par des signes subjectifs comme les fourmillements, une sensation d'engourdissement et parfois des douleurs du pouce, de l'index et du médius, voire des douleurs ascendantes vers l'avant-bras et le coude. L'atteinte des 2 mains est très fréquente.
Le plus souvent, ces signes apparaissent en deuxième partie de la nuit et réveillent vers 3h du matin. Ils disparaissent en secouant la main pendant quelques minutes.

Ultérieurement l'atteinte des fibres motrices entraine une diminution de la force de préhension du pouce avec un lâchage des objets dans la vie quotidienne.
L'examen retrouve aussi des signes objectifs avec un trouble de la reconnaissance des petits ojets les yeux fermés ( aiguille, bouton de chemise…), une diminution du volume musculaire à la base du pouce. La pression du nerf médian ou la mise en flexion forcée du poignet entraine l'apparition ou l' accentuation des troubles.

Quels examens complémentaires sont utiles ?

La radiographie des poignets et des mains n'est pas toujours indispensable. Elle permet de dépister un rétrécissement du canal d'origine osseuse post-traumatique. Des radiographies du rachis cervical sont parfois demandées pour éliminer une compression en amont ou associée à la compression au poignet.

L'électromyogramme ou E.M.G mesure l'influx électrique transmis par le nerf médian. L'enregistrement étudie la vitesse de conduction sensitive et motrice du nerf.

Cet examen permet de confirmer le diagnostic, de localiser le niveau de la compression et de rechercher une anomalie sur les autres nerf du bras.
Cet examen n'est pas toujours indispensable. Il ne présente aucun danger mais est parfois un peu désagréable.

Quel est le traitement du syndrome du canal carpien ?

Le traitement est fonction de l'importance de la compression, c'est à dire de la séverité des signes cliniques et électriques.

Le traitement médical débute par la mise en place d'une attelle nocturne. Une infiltration de corticoïdes type Altim® peut être réalisée si les symptômes persistent. Il s'agit d'un traitement symptomatique qui fait dégonfler le contenu du canal carpien en diminuant la synovite, et soulage temporairement. Mais le plus souvent, les signes réapparaissent après quelques mois. Les infiltrations ne doivent pas être trop répétées.

La chirurgie devient alors nécessaire pour faire baisser définitivement la pression dans le canal carpien et libérer le nerf médian. L'intervention consiste à ouvrir l'épais ligament antérieur qui ferme le canal. La synoviale qui entoure les tendons peut être enlevée lorsqu'elle est épaissie ou pathologique.
Cette intervention est réalisée sous anesthésie du membre supérieur locale pure ou loco-régionale (pas d'anesthésie générale) et en ambulatoire (vous ne restez pas dormir à la clinique).

La taille de la cicatrice est variable suivant que l'intervention est réalisée de façon classique ou sous endoscopie.
A ciel ouvert l'incision " mini-open " est longitudinale, dans la paume.
Par endoscopie, l'incision est transversale, longue de 10mm dans un pli.

La technique endoscopique a l'avantage d'éviter la cicatrice dans la paume de la main, et de permettre une reprise d'activité plus rapide . Elle n'est pas réalisable dans tous les cas, en particulier quand le poignet est raide, de très petite taille, lorsqu'il existe un antécédent de fracture avec un cal vicieux ou en cas de synovite importante.

Après l'intervention, les fourmillements nocturnes disparaissent généralement dès la première nuit. En revanche, lorsqu'il existait une diminution de sensibilité la journée , les symptômes ne disparaissent souvent qu'après plusieurs mois, en raison de la récupération lente du nerf. Un nerf " repousse " à la vitesse d'un millimètre par jour.




Quels sont les risques spécifiques ?

Les risques spécifiques sont liés à la section du ligament annulaire. Il existe des cas de plaie vasculaire par section de l'arcade palmaire ou des cas de blessures du nerf médian ou du nerf ulnaire voisin, voire des fléchisseurs décrits dans la littérature mais restent exceptionnels.

Quelle est l'évolution habituelle après la chirurgie ?

Le patient garde le gros pansement une semaine sans le mouiller et en évitant les gros efforts. Il est nécessaire de bouger les doigts le plus normalement possible.

Il est normal d'avoir un peu mal la première journée après l'intervention. Ces douleurs disparaissent en prenant un antalgique banal .
La douleur de l'intervention disparaît en 1 à 2 jours. Reprenez contact avec nous si elle persiste.

En cas de travail manuel, un arrêt de travail de 2 à 3 semaines est habituel.
La région palmaire, la base du pouce et du 5e doigt restent sensibles à la pression pendant 3 à 6 mois. La force et la sensibilité complète reviennent après le 6e mois.