28 octobre 2007
Le comité de suivi de la réforme de la politique du handicap installé le 23 octobre
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Ghislaine SURREL
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24/10/07 - Valérie Létard, secrétaire d'Etat à la Solidarité, a mis en place, le 23 octobre, le comité de suivi en faveur de la politique des personnes handicapées. Sa création avait été proposée par Patrick Gohet, délégué interministériel aux personnes handicapées en août dernier. L'installation de ce comité de suivi s'inscrit dans une triple nécessité : répondre aux principales difficultés de la mise en oeuvre de la loi du 11 février 2005, préparer concrètement la première Conférence nationale du handicap du printemps prochain et réunir toutes les conditions pour que toute la cité soit accessible avant 2015. Il est présidé par Valérie Létard, et co-animé par Patrick Gohet et par un représentant de l'Association des Départements de France (ADF). Les départements, pilotes de la politique en faveur des personnes handicapées au niveau local et l'Etat, garant de l'équité territoriale, travailleront ainsi étroitement ensemble. Par ailleurs, la secrétaire d'Etat, désireuse de voir le handicap bénéficier de compétences transversales, a souhaité que des experts, des professionnels et des décideurs locaux s'emparent du sujet au sein de 6 groupes de travail thématiques : fonctionnement des MDPH, accessibilité, scolarisation des enfants handicapés, compensation, établissements, ainsi que ressources et emploi.
> Lire le discours de Valérie Létard
15 octobre 2007
Nouvelles aides de l’Agefiph pour l’emploi des personnes handicapées
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Ghislaine SURREL
L’Agefiph propose de nouvelles aides en direction des entreprises et des travailleurs handicapés d’un montant total de 455 millions d’euros, et lance une vaste campagne de sensibilisation à la télévision et dans la presse afin de changer le regard sur le handicap.
Le 10 octobre 2007, l’Agefiph a présenté son nouveau plan d’action pour les trois années à venir en faveur de l’emploi des personnes handicapées, en présence de Valérie Létard, secrétaire d’État à la solidarité. L’agence propose de nouvelles aides en direction des entreprises et des travailleurs handicapés d’un montant total de 455 millions d’euros, et lance une vaste campagne de sensibilisation à la télévision et dans la presse afin de changer le regard sur le handicap.
Actions en direction des entreprises
De nouvelles aides sont proposées par l’Agefiph aux entreprises afin d’encourager l’embauche de travailleurs handicapés ou de pérenniser leur emploi.
• Rappelons qu’une prime initiative emploi (PIE) vient d’être mise en place, à titre expérimental, au bénéfice des employeurs du secteur privé qui embauchent des personnes handicapées entre le 1er septembre et le 31 décembre 2007 dans le cadre d’un contrat de travail d’au moins 12 mois (v. Bref social n° 14964 du 3 octobre 2007). 2 500 primes sont ainsi proposées, d’un montant maximum de 6 000 euros. Selon l’Agefiph, cette aide vise « à contrecarrer la stagnation des embauches de personnes handicapées et la dégradation de la qualité de l’REPLACEion », et à « faire face à la nette diminution des contrats initiative emploi du secteur marchand ».
• Une nouvelle aide, proposée de novembre 2007 jusqu’en 2010, vise les 25 000 entreprises de plus de 20 salariés ne comptant aucune personne handicapée dans ses effectifs, afin de les aider à respecter l’obligation d’emploi de 6 %. Il s’agit de les soutenir pour qu’elles engagent au moins une action positive en la matière d’ici fin 2009, pour éviter que leur contribution financière à l’Agefiph ne passe à 1 500 smic horaire en 2010, conformément à la loi handicap du 11 février 2005. L’Agefiph leur propose un entretien individuel permettant :
– de réaliser un diagnostic personnalisé et un soutien financier des préconisations qui en résultent ;
– une amélioration de leur accessibilité et une incitation à recourir à la sous-traitance avec le secteur protégé.
Les principaux secteurs concernés sont le commerce, l’immobilier et les industries manufacturières.
• Une troisième aide vise à pérenniser l’REPLACEion professionnelle des salariés handicapés, en anticipant les évolutions de l’emploi et du handicap. Visant les personnes handicapées salariées, en particulier celles âgées de plus de 45 ans, elle permettra à l’entreprise d’optimiser la gestion de ses collaborateurs handicapés, de pérenniser leur emploi, et de mieux répondre aux obligations de la loi du 11 février 2005. Ainsi, l’Agefiph créera en régions un service d’accompagnement à la vie au travail en mesure de :
– faire un diagnostic de la situation professionnelle du salarié ;
– élaborer des préconisations en matière de mesures facilitatrices ;
– apporter un appui à la fois technique et financier à l’employeur pour la mise en œuvre de ces mesures.
Elle lancera donc d’ici la fin de l’année dans chaque région une expérimentation à partir d’un secteur d’activité, d’une branche professionnelle, ou d’un bassin d’emploi. L’objectif est d’offrir un service à l’ensemble des entreprises à partir de 2009.
Actions en direction des personnes handicapées
D’autres aides s’adressent directement aux personnes handicapées.
• Un service d’appui au projet professionnel leur sera proposé, en plusieurs étapes, à partir de janvier 2008. Il s’agit de leur offrir un accompagnement renforcé pour leur orientation professionnelle, notamment à travers des parcours de découverte des métiers, et d’affinement de leurs projets. Cette aide vise les personnes loin de l’emploi connaissant des difficultés d’orientation professionnelle. 30 000 personnes seraient concernées par an. Ainsi, seront mis en place dans tous les départements :
– des modules d’accueil et d’information, individuelle ou collective ;
– un entretien personnalisé sur les projets de la personne ;
– un parcours de vérification de ces projets en situation de travail.
• Le programme de formation des personnes handicapées sera renforcé jusqu’en 2010. Il s’agit de faciliter l’accès des personnes handicapées (demandeurs d’emploi et salariés) aux formations de droit commun pour acquérir des connaissances de base, des qualifications professionnelles, ou des compétences sociales, telles que le permis de conduire. Ainsi, sur la base de diagnostics régionaux, l’achat de places de formation individuelle et collective est prévu, en partenariat avec les conseils régionaux, les Assedic, l’État, les Opca et les Opacif. En outre, un plan de mise en accessibilité des organismes de formation sera mis en œuvre.
Liaisons sociales quotidien - 12/10/2007
14 octobre 2007
Recherche sur les maladies rares : L'expertise de l'Institut clinique de la souris
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Ghislaine SURREL
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Fournir des modèles murins aux chercheurs(S. TOUBON/« LE QUOTIDIEN ») «NOUS souhaitons connaître l'ensemble des gènes de la souris –il y en a plusieurs milliers– et établir pour chacun d'eux sa fonction», indiquent les chercheurs de l'Institut clinique de la souris ; cet organisme original est une création issue en droite ligne des possibilités ouvertes par les travaux nobélisés lundi. Le Pr Pierre Chambon, qui est le directeur du Strasbourg Alsace-Lorraine Génopole, a été le fondateur de l'ICS, où une centaine de chercheurs mettent leur expertise au service de l'exploration de la souris. Cette ressource est très importante pour la recherche sur les maladies rares. A cet effet, des projets de création de modèles murins de maladies rares sont mis en oeuvre, par transgenèse ou recombinaison homologue (en accord avec un comité d'experts désignés par le conseil scientifique de l'ICS et dirigé par le Pr Johan Auwerx). La principale activité de l'ICS est de fournir des modèles murins à la demande des chercheurs français et européens. Mais c'est aussi un institut clinique. C'est-à-dire qu'un phénotypage des effets de mutations chez les souris peut être réalisé à l'ICS, où un plateau technique offre la possibilité de faire des examens biochimiques, métaboliques, comportementaux, cardio-vasculaires, respiratoires et quelques examens immunologiques. L'objet étant de voir les effets de la suppression de la fonction du gène. L'ICS a aussi quelques programmes de recherche interne, par exemple sur les récepteurs nucléaires (on fait un K.-O. systématique de tous ces récepteurs et on considère les effets). La technique d'inactivation a maintenant évolué. On peut faire un K.-O. dans le temps et dans l'espace. Par exemple, on peut inactiver un gène dans le thymus d'une souris adulte (mais aussi dans le cerveau, les intestins ou le muscle), à un moment donné de la vie de l'animal et non plus à partir de la naissance. Ce qui permet d'affiner la connaissance du rôle d'un gène. > Dr BÉ. V. Le Quotidien du Médecin du : 12/10/2007
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Problème auquel les patients atteints de la maladie de Gaucher sont souvent confrontés.
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Ghislaine SURREL
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Reconnaissance, recommandatio ns, nouveautés Le paysage de l'ostéoporose a été bouleversé Reconnaissance institutionnelle de la gravité de l'ostéoporose, diffusion des recommandations diagnostiques et thérapeutiques et nouveaux traitements sont autant de facteurs qui ont profondément changé le paysage de l'ostéoporose en quelques années. Un dispositif cohérent de prise en charge de l'ostéoporose s'est progressivement mis en place ces dernières années. Il a permis aux praticiens de sélectionner les femmes à risque et de choisir parmi les médicaments désormais disponibles sur la base de critères objectifs et complémentaires. Ce dispositif a largement bénéficié de la reconnaissance institutionnelle de la gravité de la maladie ostéoporotique en termes de morbidité et de mortalité et de l'augmentation de sa fréquence liée au vieillissement de la population. Parallèlement, cette légitimation a constitué un pas essentiel dans l'amélioration de la prise en charge et favorisé l'élaboration et la diffusion de recommandations diagnostiques et thérapeutiques dont les dernières datent de 2006 (Afssaps). Les conséquences délétères des fractures du col du fémur mais aussi des fractures vertébrales, dont la gravité a longtemps été sous-estimée, en termes de morbidité et de mortalité, ont été soulignées et précisées par de nombreux travaux. Longtemps banalisées sous le terme de « tassement vertébral », il est désormais admis que les fractures vertébrales non seulement engendrent des douleurs chroniques et une altération de l'état fonctionnel et de la qualité de vie, mais sont aussi prédictives de fractures ultérieures. La prévention des fractures vertébrales, du col du fémur et des autres fractures périphériques constitue donc la cible de la prise en charge. Les moyens du diagnostic L'usage de l'ostéodensitométrie, la mise en place du contrôle qualité en 2005 puis le remboursement de cet examen dans certaines conditions (femmes ménopausées à risques), en 2006, ont été des étapes logiques et très attendues dans la reconnaissance institutionnelle de l'ostéoporose. Complémentaire d'autres approches puisque, si la valeur de la densité minérale osseuse occupe une position centrale dans le diagnostic et la stratégie décisionnelle, elle n'en est qu'un élément. D'autres critères sont à prendre en compte dans l'évaluation du risque fracturaire. Son interprétation dépend en effet des autres facteurs de risque (âge, antécédents de fractures, traitements fragilisant l'os, etc.). L'ensemble de ces facteurs cliniques et paracliniques permet d'établir un indice de risque fracturaire indispensable au diagnostic et à la décision thérapeutique. Les armes thérapeutiques Les recommandations émises par l'Afssaps n'ont été rendues possibles que parce qu'il existait, comme dans les maladies cardio-vasculaires, des données issues de grandes études randomisées contre placebo avec les différentes familles de médicaments antiostéoporotiques (bisphosphonates, serm, ranélate de strontium, tériparatide). Ces essais qui utilisent comme critère la réduction de l'incidence des fractures nous permettent désormais de décider de la stratégie optimale à adopter. Elle est déterminée, pour chaque patiente, en fonction de ses caractéristiques, sévérité de la maladie, priorité de réduction du risque fracturaire vertébral ou périphérique, signes cliniques associés, souhait de bénéfices extra-osseux, contre-indications et intolérances éventuelles, possibilité d'adhésion de la patiente au traitement proposé. Elargissement de l'offre tant par la variété des familles thérapeutiques que par celle des modalités d'administration des médicaments disponibles et remboursement des serm, bisphosphonates et du ranélate de strontium avant l'apparition des premières fractures, sont autant d'éléments d'amélioration des conditions de prise en charge. En même temps, la connaissance de la physiologie osseuse et de ses altérations pathologiques poursuit son développement, ce qui laisse espérer la mise au point de thérapeutiques de plus en plus ciblées dans l'ostéoporose. Des biothérapies devraient voir le jour prochainement ; des essais de phase II ont déjà été réalisés. Les projets à moyen terme Un guide d'indice de risque fracturaire de plus en plus précis devrait voir le jour à moyen terme et permettre de cibler avec encore plus de précision les populations à traiter. Reste la question de l'observance de ces traitements sur le moyen et le long terme, seul garant de l'efficacité. A fortiori lorsque plusieurs séquences thérapeutiques successives s'imposent, si à l'issue de la première phase de quelques années, la DMO reste trop basse ou que de nouvelles fractures sont survenues. De nombreuses initiatives sont prises pour améliorer l'adhésion des patientes à ces traitements longs, à l'instar d'autres prises en charge telle l'hypercholestérolémie. La réduction des contraintes de prise médicamenteuse (passage des bisphosphonates en prise hebdomadaire à la prise mensuelle puis prochainement annuelle) constitue un progrès indéniable. L'information dispensée aux patients, leur participation au choix du traitement, éventuellement le dosage des marqueurs sériques d'ostéorésorption (CTX) dans les premiers mois après le début du traitement pour attester de son efficacité représentent autant de facteurs d'amélioration de l'observance. Dr CAROLINE MARTINEAU Double mode d'action L'originalité de Protelos (ranélate de strontium), issu de la recherche française Servier et récompensé par le prix Galien en 2005, repose entre autres sur son double mode d'action, sur la formation osseuse via les ostéoblastes et sur la résorption via les ostéoclastes. En agissant directement sur les ostéoblastes, le ranélate de strontium produit de l'os nouveau, tout en augmentant la synthèse d'ostéoprotégérine par les ostéoblastes, protéine freinatrice de l'activité de résorption des ostéoclastes. Son effet bénéfique sur le métabolisme osseux apparaît également dans l'amélioration de la microarchitecture osseuse avec augmentation du nombre des travées et de leur connectivité, une diminution de la séparation des travées et une augmentation de l'épaisseur corticale. Le gain de densité minérale osseuse est étroitement corrélé à l'efficacité antifracturaire. L'efficacité clinique sur la réduction des fractures vertébrales et non vertébrales chez les femmes ménopausées, quel que soit leur âge, a été largement démontrée dans les études internationales SOTI et TROPOS et ce, à cinq ans. |
Num. Spécial du : 28/06/2007 |
Les puces à ADN sont de plus en plus souvent utilisées pour rechercher des mutations dans le génome de patients
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Ghislaine SURREL maladies-lysosomales-subscribe@yahoogroupes.fr
Un grand classique de la boîte à outils du chercheur Les puces à ADN, comment ça marche Elles permettent d'étudier le génome humain en un coup d'oeil, ou presque, de découvrir la fonction de gènes, d'identifier des cibles thérapeutiques et de nouveaux médicaments, d'affiner un diagnostic ou encore de mettre en évidence des altérations génétiques chez un patient : les puces à ADN sont devenues un grand classique de la boîte à outils du chercheur, mais comment fonctionnent-elles au juste ?
Des plaques de verre sur lesquelles sont déposés des milliers, voire des centaines de milliers d'échantillons d'ADN. Signal rouge : activité plus importante que les cellules-témoins. DEPUIS la fin des années 1990, les chercheurs disposent d'un outil extrêmement puissant pour étudier l'intimité des cellules, la puce à ADN. Cette puce n'a rien à voir avec celle de nos cartes de crédit et ne provoque aucun prurit, bien au contraire : en l'espace de quelques années, elle a permis aux scientifiques de répondre à beaucoup de questions qui les démangeaient depuis longtemps. Les puces à ADN (aussi appelées « biopuces ») sont des plaques de verre de la taille de lames de microscope sur lesquelles ont été déposés des milliers, voire des centaines de milliers, d'échantillons d'ADN. Chacun de ces échantillons est constitué d'une multitude de petits fragments d'ADN qui correspondent à un morceau représentatif et spécifique de la séquence d'un gène ou d'une portion du génome. Les puces à ADN permettent ainsi d'accéder en une seule expérience à l'ensemble des informations contenues dans un génome aussi étendu que le génome humain.
Pour détecter une mutation n'affectant qu'un nucléotide dans le génome d'un patient, on utilise une puce sur laquelle sont immobilisés quatre oligonucléotides par position à analyser, un pour chaque allèle possible. L'ADN du patient est fragmenté et marqué. En présence de la puce, les fragments ainsi produits vont s'apparier aux oligonucléotides complémentaires. La quantification de la fluorescence fixée à la puce permet de connaître le génotype du patient pour chaque position étudiée. Dans cet exemple, le patient est homozygote pour l'allèle 3 à la position 1 et pour l'allèle 1 à la position 2. Il est hétérozygote (allèle 2-allèle 3) au niveau de la position 3. dr La mesure de l'activité des gènes. Les puces à ADN sont le plus souvent utilisées pour réaliser des « analyses transcriptionnelles », c'est-à-dire pour mesurer l'activité des gènes d'un échantillon de cellules. Il faut savoir que, si toutes nos cellules disposent du même ensemble de gènes, chacune ou presque utilise ces gènes à sa façon : les cellules d'un organisme reçoivent en permanence des signaux environnementaux qui les conduisent à activer certains gènes (i.e. à les utiliser pour produire les protéines pour lesquelles ils codent) et à en réprimer d'autres. Ces mécanismes de régulation de l'expression génétique permettent à des cellules aussi diverses que des cardiomyocytes contractiles, des neurones ou encore des lymphocytes sécréteurs d'anticorps d'être obtenues à partir d'un seul et unique génome. Ces mécanismes permettent aussi aux cellules d'adapter leur fonctionnement à des situations spécifiques : les cellules bêtapancréatiques vont, par exemple, davantage solliciter leur gène de l'insuline lorsqu'une élévation de la glycémie est détectée. L'étude du niveau d'activité de chacun des gènes d'une cellule peut donc renseigner sur la fonction de cette cellule et sur sa manière de répondre à des signaux environnementaux, normaux ou pathologiques. Ces analyses peuvent aussi permettre de découvrir le rôle de gènes encore non caractérisés, d'étudier l'effet de substances potentiellement thérapeutiques sur le fonctionnement de cellules malades ou encore de mettre au point de nouvelles stratégies de diagnostic (voir encadré). La quantité d'ARN messagers. Pour mesurer l'activité des gènes d'une population de cellules à l'aide de puces à ADN, les chercheurs comparent la quantité de chaque molécule d'ARN messagers contenue dans ces cellules à la quantité des mêmes ARN messagers présents dans des cellules témoins.
Pour étudier l'activité des gènes d'un échantillon de cellules à l'aide d'une puce à ADN, il faut tout d'abord récupérer les ARN messagers présents dans ces cellules et dans un échantillon de cellules témoins qui serviront de référence. Les deux populations d'ARN messagers sont marquées avec des fluorochromes (ici, rouge pour l'échantillon à analyser et vert pour l'échantillon témoin). Les ARN messagers sont ensuite mis en contact avec la puce sur laquelle sont immobilisés des fragments d'ADN représentatifs de tous les gènes à étudier. Les ARN messagers s'apparient alors aux fragments d'ADN de séquence complémentaire présents sur la puce. La quantification de la fluorescence fixée sur chacun des échantillons d'ADN immobilisés sur la puce révèle l'abondance relative des ARN messagers issus des deux populations de cellules de départ. Un signal rouge est détecté si l'activité du gène est plus importante dans les cellules analysées que dans les cellules témoins. Dans la situation inverse, le signal est vert. Si l'activité du gène est équivalente dans les deux populations de cellules, le signal est jaune.(DR) Concrètement, les chercheurs recueillent les ARN messagers des cellules d'intérêt et des cellules témoins, puis ils les marquent à l'aide de molécules fluorescentes. Les deux populations d'ARN messagers sont ensuite mises en présence de la puce à ADN. Chaque ARN messager va alors s'apparier à un fragment d'ADN de séquence complémentaire immobilisé sur la puce. Autrement dit, chaque ARN messager va aller se fixer sur l'échantillon d'ADN présent sur la puce qui est représentatif du gène à partir duquel il a été transcrit. En mesurant la fluorescence au niveau de chaque échantillon d'ADN immobilisé sur la puce, les chercheurs peuvent alors connaître l'abondance relative de chaque ARN messager dans les deux populations de cellules. Si les ARN messagers des cellules d'intérêt sont marqués en rouge et ceux des cellules témoins sont marqués en vert, les échantillons d'ADN présents sur la puce qui correspondent aux gènes qui sont surexprimés dans les cellules d'intérêt (plus actifs que dans les cellules témoins) apparaîtront en rouge. Ceux qui sont sous-exprimés (moins actifs) seront verts et ceux qui sont aussi actifs dans les deux populations de cellules seront jaunes (un mélange parfait de rouge et de vert). > ELODIE BIET Un détecteur de mutations Les puces à ADN sont de plus en plus souvent utilisées pour rechercher des mutations dans le génome de patients. Dans ce cas, les échantillons d'ADN présents sur la puce sont mis en présence de l'ADN du patient, préalablement fragmenté et marqué. Si certains gènes sont mutés ou absents du génome du patient, aucune fluorescence ne sera observée au niveau des échantillons d'ADN correspondants immobilisés sur la puce. Si un gène est au contraire dupliqué dans les chromosomes du patient, un excès de fluorescence sera détecté. Pour détecter des mutations qui touchent un seul nucléotide, il faut utiliser des puces spéciales sur lesquelles sont immobilisés des fragments d'ADN simple brin très courts (des oligonucléotides de 15 à 20 nucléotides de long). Ces molécules d'ADN ont la séquence exacte d'une portion du gène, sauf pour le nucléotide central qui peut être n'importe laquelle des quatre bases qui constitue l'ADN. La puce à ADN utilisée doit donc comporter quatre échantillons d'ADN pour chaque position du génome à étudier. L'ADN du patient n'allumera qu'un seul de ces quatre échantillons (ou deux, s'il est hétérozygote à cette position). Un outil pour le diagnostic Des situations pathologiques telle la transformation tumorale peuvent entraîner des modifications dans le programme d'expression génétique d'une cellule : dans une cellule cancéreuse, des gènes normalement inactifs vont se mettre à fonctionner et d'autres habituellement actifs vont s'éteindre. En analysant l'activité des gènes d'une cellule tumorale à l'aide d'une puce à ADN, il est possible d'identifier ces altérations du programme génétique et d'établir une signature moléculaire spécifique de la tumeur étudiée. Cette signature correspond au profil d'expression des gènes de la cellule tumorale. L'identification de telles signatures moléculaires est parfois la seule manière de différencier des tumeurs qui semblent identiques d'un point de vue histologiques, mais qui ne le sont pas d'un point de vue moléculaire. Cette technique permet d'affiner le diagnostic et d'améliorer la prise en charge thérapeutique des patients. Les puces à ADN sont aussi utiles au diagnostic de maladies infectieuses. Elles peuvent, en effet, faciliter la détection et l'identification de micro-organismes infectieux par le biais des gènes qu'ils expriment dans l'organisme du patient. On en parle dans « le Quotidien » Les puces à ADN ont récemment permis l'identification d'une voie de signalisation cellulaire, la voie MSP (pour Macrophage Stimulating Protein), impliquée dans le développement des cancers du sein métastasés (« le Quotidien » du 24 avril 2007). Elles ont aussi conduit à la découverte du rôle de la molécule d'adhésion JAM-1 (pour Jonctional Adhésion Molecule-1) dans l'hypertension artérielle (« le Quotidien » du 23 avril 2007). En ce qui concerne leur utilisation pour le diagnostic, les puces sont désormais utilisées pour détecter le coronavirus responsable du SRAS et les différents virus responsables de la grippe, y compris le fameux virus H5N1 (« le Quotidien » du 7 mars 2006 et du 30 novembre 2006). Elles permettent, en outre, un diagnostic infaillible des lymphomes de Burkitt (« le Quotidien » du 8 juin 2006). |
Le Quotidien du Médecin du : 12/10/2007 |
La Sécu, comment ça marche ?
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Ghislaine SURREL
La Sécurité sociale française, aujourd'hui encore regardée avec envie par de nombreux pays, fêtera ses 62 ans le 4 octobre prochain. Créée sous l'impulsion du Général de Gaulle juste après la guerre, elle était au départ réservée aux salariés et à leurs familles. Elle s'est peu à peu étendue aux différentes professions. Il existe, aujourd'hui encore, plusieurs régimes, parmi lesquels les fameux régimes spéciaux qui défraient ces jours-ci la chronique. Chacun d'entre eux a un rôle similaire : fournir une protection sociale à ses assurés.
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La sécu, ce ne sont pas seulement d'interminables files d'attente pour parler à un conseiller... |
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» Aujourd'hui, plus de 4 personnes sur 5 en France bénéficie du régime général, soit plus de cinquante millions de personnes. L'Assurance maladie finance 75 % des dépenses de santé.
» Le régime agricole est géré par la Mutualité sociale agricole. La caisse centrale de la MSA est un organisme de droit privé chargé d'une mission de service public. La mutualité gère la protection légale et complémentaire de ses inscrits, soit plus de quatre millions de personnes. Elle propose également des prestations sanitaires et sociales à ses adhérents.
» Le régime social des indépendants (RSI) est destiné aux artisans, commerçants, industriels et professions libérales. Plus de trois millions de personnes sont ainsi protégées par l'assurance maladie du RSI.
» De nombreux autres régimes spéciaux existent, que le gouvernement Fillon envisage de réformer. Ainsi les salariés de la SNCF, de la RATP, d'EDF-GDF ou ceux des mines ou encore ceux issus de professions maritimes ne sont pas soumis au régime général. Ils bénéficient parfois d'avantages différents, notamment en matière d'âge de départ à la retraite. Ces dispositions sont souvent contestées car liées, disent les partisans d'une réforme, à des conditions de travail difficiles qui n'existent plus aujourd'hui.
» Depuis la réforme de 2004, une instance chapeaute ces régimes de l'Assurance maladie pour leur permettre de mieux se coordonner. Cette Union nationale des caisses d'assurance maladie regroupe le régime général, la MSI et le RSI. Elle est notamment chargée de fixer le taux de prise en charge des soins.
Chaque régime est organisé en différentes branches. Ainsi, le régime général est divisé en branches : maladie, vieillesse, famille et recouvrement.
"L'Assurance maladie finance 75 % des dépenses de santé" |
» La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés gère tous les aspects liés à la maladie et à ses conséquences. Sur le terrain, plus d'une centaine de Caisses primaires d'assurance maladie gèrent la mise en œuvre de la politique déterminée par la Caisse nationale. Les Agences régionales de l'hospitalisation sont également chapeautées par la CNAMTS.
» La Caisse nationale d'assurance vieillesse gère, comme son nom l'indique, l'aspect retraite de ses inscrits.
» La Caisse nationale d'allocations familiales a en charge toutes les prestations sociales et familiales susceptibles d'être délivrées. Sur le terrain, sur sont les Caisses d'allocations familiales qui assurent la mise en place logistique et accueillent le public.
» L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) s'occupe du recouvrement des cotisations sociales.
Et le trou de la Sécu, c'est quoi ? |
Ah, ce fameux trou de la sécu ! Il est presque aussi célèbre que l'Assurance maladie elle-même... Il faut dire qu'il est de taille à se faire repérer : 11,6 milliards d'euros en 2004, rien que pour la branche maladie, un record. Comment se fait-ce ? Trop de dépenses incompressibles, pas assez de recettes, comme dans la plupart des budgets déficitaires.
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Cette année, le déficit de la Sécurité sociale pourrait atteindre près de 12 milliards d'euros, dont près de 8 milliards pour la branche maladie. |
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"Les recettes reposent essentiellement sur les cotisations sociales" |
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Les dépenses, ce sont les remboursements de consultations, de soins, de médicaments mais aussi d'hospitalisation dispensés par la branche maladie du régime général. En 2005, elles avoisinaient les 140 milliards d'euros par an. Des projections prévoient qu'en 2015 ces mêmes dépenses devraient atteindre 210 milliards d'euros, la faute au vieillissement de la population, aux outils de plus en plus perfectionnés qui coûtent cher à entretenir et à utiliser, au dépistage de nombreuses maladies qu'il faut traiter…
Quant aux recettes, elles reposent essentiellement sur les cotisations sociales et sont donc délicates à augmenter. Le gouvernement pourrait toutefois mettre en place un système de franchise médicale, pour financer, entre autres, le Plan national Alzheimer.
Redresser la barre
Pourtant, les spécialistes s'accordent à dire qu'il faut absolument redresser la barre rapidement sous peine d'implosion d'un système qui fait pourtant l'admiration de tous. Au début des années 2000, le fameux trou s'est creusé à une vitesse record puisqu'il est passé de 700 millions d'euros en 1999 et à 11,6 milliards d'euros (branche maladie uniquement) cinq ans plus tard.
C'est dans ce contexte qu'a été décidée la réforme de 2004. Elle se base sur trois axes, qui visent chacun à réduire les dépenses de santé des Français.
» Prévenir l'aggravation des pathologies chroniques. "Mieux vaut prévenir que guérir" : c'est sur ce vieil adage que semblent s'être basés les décideurs de la réforme. L'Assurance maladie souligne toute l'importance du médecin traitant dans ce contexte, qui joue donc un rôle de prévention. De même, des dépistages systématiques de certains cancers peuvent permettre de détecter à temps des maladies qui, prises trop tard, se soignent beaucoup moins bien et engendrent donc souffrances et dépenses beaucoup plus importantes.
» Accroître l'efficience du système de soins. Le but est de s'assurer que les coûts de production sont optimisés. Cela passe par exemple par la chirurgie ambulatoire (sans séjour à l'hôpital), qui coûte moins cher et qui ravit souvent le patient.
Comment suivre le parcours de soins coordonnés |
Directement né de la réforme de 2004, ce parcours de soins fait parfois figure de labyrinthe. Certes, on a bien compris qu'il fallait se choisir un médecin traitant et qu'on n'avait plus le droit de sauter ce maillon de la chaîne pour consulter directement un spécialiste. Mais qu'est-ce qu'on risque si on n'a pas de médecin traitant ? Et si on ne passe pas toujours pas lui ? Et comment on fait pour aller chez le dentiste ? Voici quelques éclairages.
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Le médecin traitant devient le référent en matière de santé. |
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régulièrement, pour les visites de routine, les petits maux de l'hiver, etc. C'est lui qui vous connaît le mieux et chez qui se trouve votre dossier. Il met effectivement à jour votre dossier médical personnel informatisé. Sauf que cette fois, cela devient officiel : au moment du choix, vous lui demandez de remplir un papier qui crée un lien officiel entre vous. Désormais, il est votre référent en matière de santé. Si vous êtes malade, vous devez d'abord le consulter et c'est lui qui, s'il le juge nécessaire, vous dirigera vers un spécialiste. Le but est d'ainsi faire des économies de temps et d'argent : les spécialistes ne sont plus consultés pour rien et les patients sont directement orientés vers la bonne spécialité.
Bien sûr, il existe des exceptions :
» Si votre médecin traitant est en vacances, vous pouvez consulter son remplaçant. Même chose si c'est vous qui êtes en vacances dans un lieu éloigné de votre domicile : vous pouvez évidemment consulter un médecin local et vous serez remboursé normalement de votre consultation.
"Dentistes et orthodontistes ne sont pas dans le parcours de soins" |
» Vous pouvez consulter un gynécologue ou un ophtalmologue sans passer par votre médecin traitant. Attention, ceci ne concerne toutefois que les visites de routine : examen clinique périodique pour les femmes chez le gynéco, renouvellement de lunettes, dépistage de glaucome pour l'ophtalmo. On parle d'"accès direct spécifique".
» Les psychiatres peuvent également être consultés directement si vous avez entre 16 et 25 ans.
» Des cas particuliers s'appliquent aussi si vous souffrez par exemple d'une affection de longue durée (ALD) ou d'une maladie chronique. Vous pouvez alors directement consulter le médecin spécialiste qui vous suit pour cette pathologie. Même chose lorsqu'il s'agit de consultations de contrôle.
» A noter que les dentistes et les orthodontistes ne sont pas inclus dans ce parcours de soins coordonnés. Ils peuvent donc être consultés en tout temps, sans passer par le médecin traitant.
Qu'est-ce qu'on risque ?
Non, vous ne serez pas refoulé à l'entrée si vous allez voir un autre médecin généraliste que le votre ou un spécialiste en direct. En revanche, vous serez moins bien remboursé. La part du remboursement sera diminuée de 20%, le reste étant à votre charge, dans la limite de 5 € pour les consultations supérieures à 25 €. Même chose si vous avez omis de déclarer un médecin traitant. Attention, si vous souscrivez à une mutuelle, il n'est pas du tout certain qu'elle rembourse ces surcoûts. Renseignez-vous auprès d'elle.
Certains soins font toutefois exception à cette règle tels que les soins d'urgence, les soins palliatifs ou encore les interruptions volontaires de grossesse médicamenteuses et les dépistages organisés de certaines maladies.
Ticket modérateur, forfaits : s'y retrouver dans les tarifs |
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La consultation chez le généraliste est remboursée à 70% par la Sécu. |
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Les consultations
» Premier cas de figure : vous consultez votre médecin traitant. S'il pratique le tarif conventionnel, le montant de la consultation s'élève à 22 €. Sur cette somme, l'assurance maladie en rembourse 70 % soit 15,40 €. A cela, on soustrait une participation forfaitaire de 1 € : vous serez donc crédité de 14,40 € (11,52 € si vous n'êtes pas dans le parcours de soins). Le reste est à votre charge ou à celle de votre mutuelle, selon ce qu'elle rembourse (tout cela est défini dans votre contrat). Si votre médecin traitant est "conventionné secteur 2", cela signifie qu'il peut pratiquer des honoraires libres (et donc plus élevés). L'assurance maladie ne vous remboursera toutefois que sur la base du tarif conventionnel.
» Deuxième cas de figure : vous allez voir un spécialiste. Le tarif conventionnel est de 25 € la consultation, qui vous est, là aussi, remboursée par la sécu à hauteur de 70%. Soit 16,50 € après soustraction de la participation forfaitaire et 13,20 € si vous avez omis de passer par votre médecin traitant. S'il s'agit d'un spécialiste qui pratique des honoraires libres, vous serez remboursé à 70 % sur la base d'une consultation à 23 € et non 25 €.
» Troisième cas de figure : le psychiatre, le neuropsychiatre ou le neurologue. Le tarif conventionnel est de 37 € et le remboursement de 24,90 €. Si le spécialiste est en honoraires libres, le remboursement se fait sur la base de 34,30 € et sera donc de 23,01 €.
Depuis septembre 2006, nous devons nous acquitter d'un forfait de 18 € pour tout acte (sauf exception) dont le montant est supérieur ou égal à 91 €. Ce forfait doit être versé au professionnel ou à l'établissement de santé qui a pratiqué cet acte.
Ce forfait 18 euros concerne aussi bien les soins pratiqués dans un cabinet en ville que dans un établissement de santé. Notons toutefois qu'il ne s'appliquera qu'une fois si plusieurs examens ou soins supérieurs à 91 € sont pratiqués lors de la même consultation ou du même séjour à l'hôpital. En revanche, si le montant de tous les soins pratiqués dépasse 91 €, il faudra payer le forfait.
Quelques exceptions à cette règle : scanners, IRM, radios, etc. sont pris en charge à 100 %, de même que les frais de transport d'urgence, les frais d'acquisition de prothèses oculaires et faciales, d'orthoprothèses et de véhicules pour handicapés.
Les personnes bénéficiaires de la CMU complémentaire ne paient pas non plus de forfait.
C'est un euro qui n'a rien de symbolique lorsqu'il est multiplié par le nombre de consultations et d'actes médicaux pratiqués chaque jour dans notre pays. Cette participation forfaitaire à la charge du patient vise à renflouer le trou de la sécu.
Le principe est simplissime : pour chaque consultation, soin, examen, etc., 1 euro reste à la charge du patient plutôt que d'être remboursé par l'assurance maladie. Cette mesure s'applique à tout le monde, à l'exception des personnes bénéficiant de la CMU complémentaire et des femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse. Même les personnes en affection longue durée ou percevant une pension d'invalidité sont concernées par cette mesure.
Ce montant de la participation forfaitaire est toutefois plafonné à 50 € par personne et par an. Cette participation n'est généralement pas remboursée par les mutuelles de santé.
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Le patient doit désormais s'acquitter d'un forfait de 16 euros pour chaque journée passée à l'hôpital. © Getty Images |
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"Les frais d'hospitalisation remboursés à 80 %" | ||
Et à l'hôpital, on paie combien ?
L'impondérable, c'est le forfait hospitalier. Comme le forfait 18 euros, ce montant unique est payable par chacun, dès la première nuit d'hospitalisation. Il s'élève à 16 € par jour en hôpital ou en clinique, 12 € s'il s'agit d'un séjour dans le service psychiatrie.
Quelques exonérations sont accordées dans certaines situations telles que les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, les personnes bénéficiant de la CMU complémentaire ou de l'Aide médicale de l'Etat, les hospitalisations dans le cadre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle… Ce forfait peut être pris en charge par votre mutuelle ou votre complémentaire, selon le contrat que vous avez souscrit.
Quant aux frais d'hospitalisation à proprement parler, ils sont remboursés à 80 % par l'Assurance maladie. Les suppléments de confort personnel tels que la télévision ou le téléphone restent entièrement à la charge du patient, ainsi qu'un ticket modérateur de 20%. Ces frais sont souvent remboursés, au moins en partie, par les mutuelles.
Les personnes bénéficiant de la CMU complémentaire sont prises en charge à 100% ainsi que les patients dans certains cas particuliers (femmes en fin de grossesse, enfant handicapé, etc.).
Si vous passez par une clinique privée non conventionnée, vous pourrez être remboursé à 80% mais sur la base des tarifs en vigueur, souvent beaucoup moins élevés que ceux pratiqués par les cliniques.
CMU, AME... Le point sur les statuts particuliers |
» La CMU
La Couverture maladie universelle (CMU) est née en janvier 2000. Comme son nom l'indique, elle vise à ce que tout le monde sur le territoire français puisse bénéficier de l'assurance maladie. Ainsi, elle est destinée à tous ceux qui vivent sur le territoire français depuis au moins trois mois, en situation régulière, mais qui ne sont affiliées à aucun régime d'assurance maladie. Il n'y a donc aucune condition de ressources qui lui soit rattachée, les personnes à revenus élevés peuvent en bénéficier au même titre que les autres, mais il est possible qu'une cotisation soit alors exigée.
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La CMU complémentaire permet aux plus pauvres d'entre nous de bénéficier d'une pris en charge à 100%. |
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L'inscription à
la CMU vous donne les mêmes droits que les affiliés au régime général de l'assurance maladie : remboursement à 70% des consultations chez le médecin traitant et les spécialistes, 80% dans le cas des frais d'hôpitaux. Vous devez, comme ces affiliés, payer les forfaits à la charge de l'assuré. Pour régler le ticket modérateur, vous pouvez souscrire à une mutuelle ou une assurance complémentaire. Les personnes à très faibles revenus peuvent avoir recours à la CMU complémentaire.
» La CMU complémentaire
Elle est totalement indépendante de la CMU. Seules les personnes à faibles revenus peuvent y prétendre. En revanche, les personnes inscrites au chômage et, de ce fait, affiliées au régime général, peuvent y prétendre si elles ont peu de ressources, ce qui n'est pas le cas pour la CMU.
Grâce à cette couverture, les frais de soins sont pris en charge à 100%, qui plus est sans avance de frais. Les bénéficiaires de cette couverture n'ont pas à régler l'euro forfaitaire en vigueur ni le forfait journalier d'hospitalisation. Aujourd'hui, près de 5 millions de personnes bénéficient de la CMU complémentaire.
Pour en bénéficier, il faut résider en France depuis plus de trois mois en situation régulière et avoir un revenu mensuel qui ne dépasse pas un certain plafond, variable selon le nombre de personnes à charge.
» L'Aide médicale de l'Etat
"Une aide pour les personnes en situation irrégulière" |
Née en même tems que la CMU, l'Aide médicale de l'Etat (AME) est destinée aux personnes en situation irrégulière, qui résident en France depuis au moins trois mois. Pour y prétendre, il faut ne bénéficier d'aucune couverture sociale et ne pas être ressortissant de l'Espace économique européen. Elle s'applique également aux étrangers qui séjournent dans des Centres de rétention administrative avant d'être reconduits à la frontière.
L'Aide médicale de l'Etat peut également être accordée exceptionnellement, à titre humanitaire. Cette mesure peut par exemple s'appliquer à des personnes séjournant de façon temporaire en France, sans aucune couverture sociale, et qui auraient besoin de recevoir des soins. Elle est aussi parfois employée pour permettre à des personnes sans couverture sociale de venir se faire soigner en France. Les dossiers doivent être approuvés par le ministre chargé de l'Action sociale. Il est très rare de pouvoir bénéficier de l'AME à titre humanitaire.
En savoir plus
» La Sécurité sociale est née juste après la Seconde guerre mondiale, en octobre 1945. C'est l'une des fiertés du Général de Gaulle. Trois principes dictent sa création : l'égalité d'accès aux soins, la qualité des soins et la solidarité.
Les déboires financiers de cette institution française ne datent pas d'hier puisque déjà, en 1967, avec l'allongement de la durée de vie, la Sécurité sociale connaît des problèmes de trésorerie. Pour y remédier, elle est alors divisée en trois branches qui sont financièrement autonomes : maladie, famille et vieillesse. Nouvelle réforme en 1996 puis en 2004, après une progression alarmante de son déficit.
» Aujourd'hui encore, et malgré ses couacs, le système français de protection sociale fait pâlir d'envie nombre de pays. Ainsi, dans son documentaire Sicko, le réalisateur américain Mickaël Moore prend la France comme contre-exemple paradisiaque face au système américain qu'il estime beaucoup trop capitaliste et cruel.
» La carte Vitale 2 entre en fonction en cette rentrée scolaire 2007 après une phase de test en Bretagne depuis six mois. Dans un premier temps, elle sera distribuée en priorité aux nouveaux affiliés et aux jeunes de 16 ans, pour s'étendre ensuite à l'ensemble des affiliés. D'ici quatre ans, quelque 59 millions de carte Vitale 2 auront été distribuées. Quelle différence par rapport à la version 1? La Vitale 2 possède une plus grande capacité de stockage des informations et elle est dotée d'une sécurité renforcée. Visuellement, elle comporte désormais une photo du détenteur de la carte et un V en braille, pour que la carte soit facilement reconnaissable des mal-voyants.
Sur le Web
Le site de l'Assurance maladie
Vous y trouverez tous les renseignements pratiques dont vous pouvez avoir besoin, ainsi que les réponses à toutes les questions que vous vous posez. Certaines démarches administratives sont également possibles à partir de ce site.
http://www.linternaute.com/sante/magazine/conseils/securite-sociale/index.shtml
