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18 novembre 2005

Ostéochondrite du condyle fémoral : la douleur, circonstance principale du diagnostic

Vous trouverez des articles traitant du même sujet dans la catégorie "Orthopédie".

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Le 16/11/2005

APM

PARIS, 15 novembre (APM Santé) - La douleur représente la manifestation la plus courante de l'ostéochondrite du condyle fémoral, ont affirmé des spécialistes lors du 80ème Congrès de

la Sofcot

(Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique), qui s'est déroulé la semaine dernière à Paris.

PARIS, 15 novembre (APM Santé) - La douleur représente la manifestation la plus courante de l'ostéochondrite du condyle fémoral, ont affirmé des spécialistes lors du 80ème Congrès de

la Sofcot

(Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique), qui s'est déroulé la semaine dernière à Paris.

L'ostéochondrite est une épiphysite touchant un cartilage et parfois l'os sous-chondral, due à une nécrose localisée. Elle affecte plus souvent le garçon (entre 10 et 20 ans) et l'homme à l'âge adulte (sex ratio d'une femme pour 2,6 hommes).

Cette affection serait liée à la précarité de la circulation sanguine dans l'os sous-chondral pendant les poussées de croissance et aggravée par les microtraumatismes liés à une activité sportive. Si le fragment osseux tombe dans la cavité articulaire, il peut être responsable d'une arthrose précoce. Le traitement repose donc sur l'arrêt de toute activité sportive, sur la mise au repos de l'articulation pendant au moins deux mois et éventuellement sur un geste chirurgical permettant l'ablation du fragment osseux nécrosé.

De l'avis des intervenants qui se sont exprimés lors d'un symposium organisé dans le cadre du congrès devant une salle comble, l'ostéochondrite condylienne du genou serait liée soit à des microtraumatismes répétés par hyperactivité sportive, soit à un conflit entre l'épine tibiale et le condyle fémoral au niveau médial.

En dehors du signe clinique principal (la douleur), s'observent dans 50% des cas et par ordre de fréquence décroissante, un blocage du genou, une hydarthrose, une sensation d'accrochage et une diminution de la mobilité du genou.

Sur le plan radiologique, sont constatés : un aplatissement du condyle, des irrégularités de ce dernier et un éventuel pincement de l'interligne. Par ailleurs, le fragment ostéochondral peut être encore en place (situation plus volontiers rencontrée chez l'enfant et l'adolescent) ou décollé (plus souvent chez l'adulte).

Après un examen clinique approfondi, un examen radiologique standard est demandé face + profil, ainsi qu'une incidence de l'échancrure pour éviter de faux négatifs, en particulier en cas de lésions précoces ou de petit volume.

REPÉRER LES FORMES DÉFAVORABLES

Repérer les formes favorables et défavorables peut s'effectuer en se référant à la classification de Bédouelle qui comprend 4 stades :- stade Ia, Ib : image lacunaire,- stade IIa : apparition d'un nodule avec liseré de condensation périphérique,- stade IIb : retrait du nodule par rapport au condyle,- stade III : aspect en grelot plus ou moins dense, clapet ostéochondral,- stade IV : corps étranger intra-articulaire, niche vide.

Les stades IIa et IIb représentent 30% des cas. Une classification simplifiée a été mise au point, distinguant 3 stades :- classe 1 : lacune simple,- classe 2 : nodule,- classe 3 : grelot plus ou moins détaché.

Le siège de la lésion peut être médial, latéral, plus ou moins postérieur mais comporte un intérêt purement descriptif. En revanche, l'analyse de la surface et du volume de la lésion est intéressante pour poser les indications thérapeutiques.

Ainsi, sont considérés comme des facteurs favorables l'existence d'une classe 1, d'une surface lésionnelle inférieure à 350 mm² et d'une plaque de croissance ouverte. A l'inverse, les facteurs défavorables résident dans la présence d'une classe 2 ou 3, d'une surface supérieure à 350 mm² et d'une plaque de croissance fermée, nécessitant dès lors des explorations complémentaires, telles qu'un arthroscanner, une imagerie par résonance magnétique (IRM) et/ou une arthro-IRM.

L'APPORT DES EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES

L'arthroscanner consiste à injecter dans l'articulation un produit de contraste. Cet examen renseigne sur l'épaisseur et la surface du cartilage, il permet également de visualiser une fissuration, un clapet voire un fragment libre dans l'articulation, mais ne fournit aucune donnée sur la vitalité de ce dernier.

L'IRM à terme devrait remplacer le scanner en renseignant effectivement sur la vitalité du fragment cartilagineux, ainsi que sur l'aspect du cartilage surfacique et la plaque de croissance. En revanche, il faut rester vigilant face au risque de fausses images de décollement.

L'IRM autorise, par ailleurs, l'établissement de critères pronostiques relatifs à la surface de l'ostéochondrite, à l'aspect du cartilage surfacique (présence d'un oedème chondral se traduisant par un cartilage plus épais, d'une fissure, d'une brèche, d'un clapet, voire d'une perte de continuité), à l'interphase entre os épiphysaire et fragment cartilagineux (l'existence d'un liseré hypersignal et de microkystes étant de plus mauvais pronostic) et à la vitalité du fragment (soit viable, soit séquestre en hyposignal) et enfin au cartilage épiphysaire résiduel.

Quant à l'arthro-IRM, celle-ci est surtout demandée chez l'adulte afin de visualiser au mieux la surface cartilagineuse. Mais cet examen est invasif, allonge le temps d'intervention et n'est pas réalisable partout.

UNE ATTEINTE UNILATÉRALE DANS

LA MAJORITÉ DES

CAS

Selon une étude française menée sur 892 cas d'ostéochondrite condylienne (la plus grande série en la matière) avec 50% d'enfants et 50% d'adultes, l'atteinte apparaît unilatérale dans 80% des cas (et plus volontiers au niveau du genou droit) et médiale dans 70% des cas.

Chez l'adulte, les stades II et III sont rencontrés dans 50% des cas (bien qu'il existe des différences selon l'âge) et les stades b apparaissent les plus fréquents. Chez l'enfant, est constatée une plus forte proportion de stades I et II.

A noter également un grand nombre de patients qui vont bien sur le plan clinique alors que le bilan radiologique se révèle anormal (absence de corrélation clinico-radiologique) ou inversement des patients présentant un stade IV clinique mais III radiologique.

Le pronostic d'une ostéochondrite semble meilleur chez l'enfant, bien que soient recensés près de 15% de genoux atteints qui deviennent anormaux à court et moyen terme, le risque étant le développement d'une gonarthrose en cas de morphologie imparfaite au départ. Sinon, l'évolution naturelle apparaît propre à chaque individu.

Le traitement orthopédique repose sur une décharge du membre atteint et donc sur une immobilisation par attelle ou plâtre destinée surtout à soulager la douleur. Une dispense de sport entre 2 et 6 mois est la première mesure à exiger. La guérison clinique et radiologique sans séquelle s'observe dans la majorité des cas. Certains spécialistes n'ont pas constaté de différence entre la mise en place d'un traitement orthopédique et l'absence de ce traitement, ce qui leur fait préconiser la dispense de sport en première intention./ajr

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